Réformer l’assurance maladie
Le site a publié quinze propositions touchant à l’assurance maladie. Elles ne se lisent pas comme une liste : elles s’assemblent en un modèle unique, dont cette page donne le plan. Chaque brique renvoie à la fiche qui la porte, avec ses sources et ses articles de loi. Toutes restent reprenables séparément : un candidat peut déposer la carte européenne d’assurance maladie sans souscrire à la refonte du ticket modérateur.
Deux propositions ont été écartées ou remplacées au cours de ce travail. Elles restent en ligne, parce que le raisonnement qui les a construites vaut d’être lu, mais elles sont signalées comme telles plus bas. Le site publie ses arbitrages, il ne les efface pas.
En trois phrases
Ce qui change, en un coup d’œil
Deux bascules résument le modèle. La première porte sur le critère qui déclenche la protection, la seconde sur ce qui déclenche la rémunération du soignant.
Qui finance les soins, aujourd’hui et à terme
À gauche, la répartition constatée du financement de la consommation de soins et de biens médicaux en 2024, établie par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques : assurance maladie 79,4 %, organismes complémentaires 12,8 %, ménages 7,8 %. À droite, un ordre de grandeur de la répartition à terme, une fois les complémentaires sorties du panier de base et la participation du patient rendue visible. Cette seconde colonne est un calcul du site, obtenu en basculant vers l’assurance maladie les 18,8 milliards d’euros de remboursements que le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a chiffrés, et en retenant l’estimation de reste à charge des ménages figurant dans les fiches. Ce n’est pas une projection officielle et aucune institution n’a publié la sienne.
La lecture importante n’est pas la hauteur des barres mais leur composition. La part des ménages augmente de deux points environ ; sur le champ de la comparaison internationale, qui rapporte cette part à la dépense courante de santé, la France passerait d’environ 9,3 % à 11,5 %, sous la moyenne européenne de 14,9 %. La part des complémentaires ne disparaît pas : elle se replie sur les dépassements d’honoraires, le confort hospitalier et la prévoyance.
Le calendrier
- Aujourd’huiLe ticket modérateur est remboursé par les complémentaires, et l’exonération dépend du diagnostic
- 2029Le plafond calculé sur les ressources remplace les exonérations par maladie. La participation devient exigible au comptoir. Le forfait d’équipe s’ouvre sur option
- 2030Évaluation : restes à charge par décile, recours aux soins, effets sur les organismes complémentaires
- 2031La participation unique remplace le ticket modérateur. Les complémentaires quittent le panier de base
Les deux échéances en gras sont celles qui modifient le droit. Celle de 2030 est une clause d’évaluation : les fiches subordonnent le passage de 2031, qui est un transfert de plus de vingt milliards d’euros, au constat documenté de ce qu’auront produit les mesures de 2029.
Le modèle, en quatre étages
Premier étage, ce que paie le patient
Le patient acquitte une participation identique pour tous, visible au moment du soin et qu’aucun assureur ne peut rembourser. Cette participation cesse d’être due au-delà d’un plafond annuel calculé sur les ressources du foyer, appliqué d’office par la caisse. Ce plafond remplace les exonérations accordées aujourd’hui en considération de la maladie, dont le régime des affections de longue durée est le principal.
Deuxième étage, ce qui déclenche la dépense
Le premier étage agit sur la demande de soins. Il laisse intacte l’incitation qui joue de l’autre côté : un praticien payé à l’acte est rémunéré pour ce qu’il fait, jamais pour ce qu’il évite. Une équipe de soins peut donc opter pour un forfait annuel par patient, versé à la structure, qui remplace les actes de premier recours, avec les garanties sans lesquelles les tentatives précédentes ont échoué.
Troisième étage, qui gère et qui contrôle
Ces mesures ne supposent aucune architecture particulière et peuvent être reprises isolément. Elles portent sur le fonctionnement quotidien : le parcours de l’assuré entre les caisses, sa carte, les arrêts de travail, l’évaluation du handicap et la détection de la fraude. Un système généreux ne tient que s’il est contrôlé, et le contrôle est aujourd’hui le maillon faible : la fraude sociale est évaluée à 14 milliards d’euros et 680 millions seulement sont récupérés. Les arrêts de travail sont traités par deux fiches indépendantes : l’une sur l’entrée dans l’arrêt et son indemnisation, l’autre sur le contrôle de sa prolongation.
Quatrième étage, ce qui est remboursé et comment le circuit est payé
Le panier de soins et le circuit du médicament. Là encore, chaque mesure vaut pour elle-même.
Ce que ça change pour vous
Quatre situations, pour rendre le mécanisme concret. Les montants qui suivent sont des illustrations : la loi fixe un plafond maximal et renvoie le niveau exact au décret. Ils sont calculés en transposant le taux allemand, 2 % du revenu du foyer et 1 % pour les traitements prolongés, au niveau de vie médian français de 26 740 euros. Ce calcul est celui du site.
| Situation | Aujourd’hui | Dans le modèle proposé |
|---|---|---|
| Un salarié au revenu médian, sans maladie chronique | Il paie un ticket modérateur que sa mutuelle lui rembourse, et une cotisation de complémentaire qu’il paie quoi qu’il arrive | Il paie une participation visible à chaque soin, plafonnée à environ 535 euros par an, et il ne paie plus de cotisation de complémentaire pour le panier de base |
| Une personne en affection de longue durée, revenu modeste | Ses soins liés à la maladie sont exonérés, mais son reste à charge atteint tout de même 840 euros par an en moyenne, dont 82 % sans lien avec l’affection qui l’exonère | Son plafond est réduit de moitié pour traitement prolongé, soit environ 267 euros, et il porte sur l’ensemble de ses participations, quelle que soit la pathologie |
| Une personne aisée en affection de longue durée | Elle est exonérée au même titre que la précédente, quel que soit son revenu | Elle paie davantage qu’aujourd’hui : c’est le sens même de la réforme, et il faut l’assumer plutôt que le dissimuler |
| Un ménage sous le seuil de pauvreté | Il relève de la complémentaire santé solidaire, sous réserve d’en faire la demande, ce que beaucoup ne font pas | Son plafond est nul, et il est appliqué d’office par la caisse, sans aucune démarche |
Cette dernière ligne n’est pas un détail. Le Danemark a automatisé un dispositif équivalent après avoir constaté qu’environ trente mille patients par an y perdaient leurs droits faute d’avoir accompli une démarche. Un droit soumis à formulaire exclut précisément ceux qu’il devrait protéger.
Deux précisions d’honnêteté sur ce tableau. Les 840 euros de reste à charge moyen incluent des dépassements d’honoraires que le plafond ne couvre pas : la comparaison avec les 267 euros vaut pour les participations sur tarifs remboursables, pas pour la dépense totale. Et la disparition de la cotisation de complémentaire a une contrepartie : un prélèvement de substitution, proportionnel au revenu, la remplacera pour financer la reprise du panier de base par l’assurance maladie ; la dépense du pays est inchangée, seuls le financeur et la répartition de l’effort changent.
Les questions qui fâchent
Une réforme de l’assurance maladie touche à des sujets sur lesquels chacun a un avis. Les esquiver n’aiderait personne. Voici ce que le modèle fait, ou ne fait pas, de chacun d’eux.
« Vous mettez fin au 100 % ? »
Oui, et parce que ce 100 % est trompeur. Un patient en affection de longue durée est présenté comme exonéré, et il acquitte pourtant 840 euros par an en moyenne, davantage que le reste de la population jusqu’à quatre-vingts ans. La gratuité annoncée n’existe donc pas là où on la promet, et elle produit ailleurs un effet que personne ne conteste : quand le prix disparaît au moment de la décision, plus rien ne pèse dans l’arbitrage. Le modèle remplace une gratuité affichée et fausse par une participation modeste, visible et bornée. Personne ne se ruinera, et personne ne croira plus que c’est gratuit.
« Pourrai-je encore choisir mon médecin ? »
Oui, sans restriction. Le libre choix du praticien est un principe fondamental de la législation sanitaire et le modèle n’y touche pas : aucune inscription obligatoire, aucune liste fermée, aucun parcours imposé. Ce qui change concerne le prix. Si votre médecin pratique des honoraires supérieurs au tarif, le dépassement n’entre pas dans le calcul de votre plafond annuel : il reste à votre charge ou relève de votre complémentaire, qui conserve précisément ce terrain. Autrement dit, la solidarité garantit l’accès au soin, elle ne finance pas le prix libre. C’est la seule manière de concilier le libre choix et un plafond qui tienne.
« Un riche sans revenu paiera-t-il comme un pauvre ? »
Non, et c’est un point sur lequel le droit vient de reculer. Une personne peut ne déclarer aucun revenu tout en détenant des logements vacants, des terrains ou des capitaux qui ne rapportent rien : sur son seul revenu, elle apparaît démunie. Le droit français sait traiter ce cas depuis longtemps, en considérant que ces biens procurent un revenu théorique, 50 % de la valeur locative pour un immeuble bâti, 80 % pour un terrain et 3 % des capitaux, la résidence principale étant expressément exclue. Cette règle s’applique à l’aide sociale et au revenu de solidarité active.
Elle s’appliquait aussi à la complémentaire santé solidaire jusqu’au 1er juillet 2025, date à laquelle un décret l’a supprimée pour simplifier les démarches. Depuis, un patrimoine dormant n’a plus à être déclaré pour obtenir cette couverture, alors que le revenu de solidarité active continue d’en tenir compte : deux prestations sous condition de ressources appliquent aujourd’hui deux définitions différentes des ressources. Le modèle proposé rétablit la règle et l’applique au plafond. Le retraité modeste propriétaire de son logement n’est pas concerné, puisque la résidence principale est exclue.
« Et ceux qui profitent du système ? »
C’est le point sur lequel l’écart entre le discours et les actes est le plus grand. La fraude sociale est évaluée à 14 milliards d’euros et 680 millions seulement sont effectivement récupérés, soit moins de cinq pour cent. Le contrôle existe, il est simplement sans moyens à la hauteur. Trois propositions du site s’y attaquent, et elles font partie du modèle : payer au résultat les prestataires qui détectent la fraude, vérifier l’existence des pensionnés à l’étranger par une preuve de vie fiable, et harmoniser l’évaluation du handicap, aujourd’hui attribuée de 0 à 63 % selon le département pour une même prestation.
Un mot de méthode, parce qu’il commande le sérieux du sujet. La fraude ne se combat pas en durcissant l’accès pour tout le monde, ce qui écarte surtout ceux qui ont droit : elle se combat en contrôlant mieux. Un système généreux et contrôlé est soutenable ; un système généreux et non contrôlé ne l’est pas, et c’est ce qui finit par emporter la générosité elle-même.
« Pourquoi un étranger en situation irrégulière est-il pris en charge à 100 % quand moi je paie ? »
L’objection est répandue, elle est sérieuse, et elle mérite mieux qu’un déni ou qu’un slogan. Commençons par ce qu’elle a d’exact. Sur les tarifs de la sécurité sociale, un bénéficiaire de l’aide médicale de l’État ne paie rien : ni ticket modérateur, ni franchise, ni participation forfaitaire, ni forfait hospitalier, et il ne cotise pas. Un assuré modeste situé juste au-dessus du plafond de la complémentaire santé solidaire paie tout cela : environ 200 euros de reste à charge par an, plus une complémentaire de 400 euros ou davantage s’il peut se la payer, ce qui n’est pas le cas de 11,5 % des personnes du premier dixième de niveau de vie. Sur ce terrain, l’écart existe et le nier discréditerait tout le reste.
Trois faits complètent le tableau, et ils sont moins connus.
| Poste | Bénéficiaire de l’AME | Assuré |
|---|---|---|
| Tarifs de la sécurité sociale | Pris en charge à 100 %, sans avance de frais | Ticket modérateur, franchises et forfaits à sa charge ou à celle de sa complémentaire |
| Dépassements d’honoraires | Intégralement à sa charge, sans aucune prise en charge : sur ce poste il est moins protégé qu’un bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire, à qui les dépassements sont interdits | Pris en charge en tout ou partie par la complémentaire, selon le contrat |
| Panier de soins | Plus réduit : pas de cent pour cent santé en optique, dentaire et audioprothèse, pas de médicament de marque quand un générique existe, pas de cure thermale, pas de procréation médicalement assistée | Panier complet |
| Délais | Trois mois de résidence avant l’ouverture du droit, renouvellement chaque année, et neuf mois d’attente pour seize catégories d’opérations programmées, prothèses de hanche et cataracte comprises | Aucun délai |
| Consommation constatée | 2 563 euros par an en moyenne, et 61,5 euros de soins dentaires | 2 685 euros par an en moyenne, et 274,8 euros de soins dentaires |
Le « pris en charge à 100 % » est donc vrai sur les tarifs opposables et faux au-delà : le panier est plus étroit, les dépassements ne sont pas couverts, l’accès est conditionné et différé, et la consommation constatée est inférieure à celle de la population générale. Sources de ce tableau, par exception à la règle de la page qui renvoie d’ordinaire aux fiches, la fiche correspondante n’étant pas encore publiée : rapport d’information du Sénat n° 841 du 9 juillet 2025 pour le reste à charge nul sur tarifs opposables ; note juridique annexée au rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie d’octobre 2025 pour les dépassements ; DREES, Études et Résultats n° 1362, janvier 2026, et articles R. 251-1 à R. 251-4 du code de l’action sociale et des familles pour le panier et les délais ; données de consommation 2017-2018 de la DREES et de l’assurance maladie pour les montants moyens.
Le deuxième fait est le plus important, parce qu’il désigne la vraie cible. Le plafond de la complémentaire santé solidaire est de 1 172 euros par mois pour une personne seule, en dessous du seuil de pauvreté. L’assuré que l’objection décrit, celui qui a du mal à payer ses soins, est donc un pauvre au sens statistique que le système a placé un euro au-dessus d’un seuil. Le bénéficiaire de l’aide médicale, lui, vit avec moins de 868 euros par mois, condition d’accès au dispositif : trois cents euros de moins. L’injustice ressentie est réelle, mais elle n’oppose pas un étranger à un Français : elle oppose deux personnes pauvres séparées par un seuil, et le même ressentiment existe entre deux voisins français dont l’un a la complémentaire santé solidaire et l’autre pas. C’est le seuil qui fabrique l’injustice, et c’est lui que le modèle supprime en remplaçant les statuts par une règle continue assise sur les ressources.
Le troisième fait est l’expérience. Restreindre a été essayé, et mesuré. La France a institué un droit d’entrée de trente euros en 2011 : la dépense d’aide médicale a baissé de 2,5 %, les soins urgents ont augmenté de 33,3 %, et l’inspection qui a évalué l’épisode ne recommande pas de recommencer. L’Espagne a retiré la couverture des sans-papiers en 2012 : l’étude publiée en 2021 chiffre le surcroît de mortalité à 82 décès par an, et le dispositif a été abrogé en 2018. La Belgique, qui limite la couverture, constate par sa Cour des comptes que 85 % de sa dépense part à l’hôpital et que « la limitation des soins aggrave les problèmes de santé et augmente les dépenses publiques ». Une maladie non soignée en ville se soigne aux urgences, plus tard et plus cher.
Sources de ces deux derniers faits, la fiche correspondante n’étant pas encore publiée : plafonds de ressources de la complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale de l’État en vigueur au 1er avril 2026 et seuil de pauvreté INSEE 2023 ; rapport conjoint des inspections générales des finances et des affaires sociales d’octobre 2019 pour le bilan du droit de timbre de 2011 ; étude publiée dans l’European Economic Review en 2021 pour la surmortalité espagnole ; rapport de la Cour des comptes de Belgique adopté le 7 mai 2025 pour le constat belge.
Ce que le modèle propose découle de ces pièces. La règle universelle s’applique à tous, aide médicale comprise : participation visible à chaque contact, plafond annuel selon les ressources. Le « 100 % » disparaît donc en droit pour l’aide médicale comme pour les affections de longue durée, et plus personne ne relève d’une règle à part. Il faut être honnête sur la portée : les bénéficiaires ayant par construction moins de 868 euros par mois, leur plafond sera très bas et le gain est d’égalité de règle, pas de recettes. À plus court terme, le site propose que le dispositif soit budgété à hauteur de la dépense constatée, l’insincérité budgétaire actuelle entretenant la polémique chaque année sans rien régler ; cette proposition n’est pas encore publiée.
« Les médecins ne vont-ils pas garder leur clientèle captive ? »
C’est exactement l’incitation que le deuxième étage supprime. Un praticien payé à l’acte a intérêt au retour du patient, pas à sa guérison rapide ; un praticien payé au patient suivi a intérêt à l’inverse. Le modèle ne fait pas confiance à la bonne volonté pour autant : il plafonne la progression du score de maladie d’une équipe à trois points par an, faute de quoi coder plus lourdement ses patients deviendrait une source de revenu, et il impose de motiver, de notifier et de publier tout retrait d’un patient de la liste, pour empêcher qu’on se débarrasse des malades coûteux. Ces deux garde-fous viennent des pays qui ont subi le problème avant nous.
« Et les mutuelles, elles disparaissent ? »
Non, mais leur métier change de nature et leur marché se contracte fortement. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie l’écrit sans détour : leur champ serait « réduit aux dépenses hors du panier couvert par la Sécurité sociale et aux dépassements restants », de sorte qu’« il s’agirait davantage d’assurances supplémentaires que d’assurances complémentaires ». Il chiffre la contraction à environ 70 % du chiffre d’affaires, sur la base de données de 2017. Le marché de la santé complémentaire représente 46,5 milliards d’euros de cotisations en 2024.
Trois précisions changent la lecture de ce chiffre, et elles sont rarement faites.
| Point | Ce que disent les sources |
|---|---|
| L’exposition est très inégale | La santé représente 81 % des cotisations des mutuelles, 47 % de celles des institutions de prévoyance et 7 % de celles des sociétés d’assurance. Parler des « complémentaires » en bloc masque l’essentiel : le choc est quasi terminal pour les mutuelles, sérieux pour les institutions de prévoyance, marginal pour les assureurs |
| Le report sur la prévoyance ne compense pas | Le seul chiffrage public donne un rapport de 1 à 22 : la prévoyance ne gagnerait que 1,25 milliard d’euros là où la santé en perdrait 27, chiffrage établi sur la base de 2017. Et les organismes les plus exposés sont les plus faibles sur ce marché : la prévoyance ne pèse que 9 % de l’activité des mutuelles, contre 49 % de celle des institutions de prévoyance |
| Le « hors panier » est étroit | Le seul segment documenté hors assurance maladie, les prestations connexes, représente 6 % des cotisations santé, soit 2,2 milliards d’euros en 2023. C’est l’ordre de grandeur du marché de remplacement, et il ne remplace pas 27 milliards |
Sur l’emploi, il faut être franc : aucun chiffrage public n’existe, et le chiffre de cent mille emplois menacés qui circule provient de déclarations de fédérations professionnelles, sans source primaire. Le Haut Conseil refuse lui-même de le chiffrer et renvoie à une analyse qui reste à faire. Un point juridique mérite en revanche d’être connu : l’extension de l’assurance maladie n’emporterait aucun transfert d’entreprise au sens du code du travail, donc aucune obligation de reprise des contrats. C’est précisément pourquoi un plan d’accompagnement doit être prévu, et le Haut Conseil propose de le financer sur les économies de gestion.
« Et les pharmaciens ? »
Le pharmacien est dans la même position que le médecin payé à l’acte : son revenu suit la consommation. Contrairement à une idée répandue, il n’est presque plus payé sur le prix des médicaments, la bascule vers les honoraires étant faite depuis 2015 ; il reste en revanche payé à la boîte, pour 71 % de sa rémunération, et la seule prime à la sobriété jamais tentée, 1,8 million d’euros en cinq ans face à 2,6 milliards d’honoraires au conditionnement, a été arrêtée. Une fiche du quatrième étage propose d’éteindre l’honoraire à la boîte au profit de l’ordonnance et du patient suivi, à enveloppe constante, de réintégrer les remises des fabricants et de soumettre les actes de déprescription à une évaluation à peine d’extinction.
Le statut des autres fiches : écartées, remplacées ou simplement datées
Deux architectures concurrentes ont été instruites en entier avant d’être départagées. L’une reposait sur une participation unique plafonnée en nombre de lignes de soin, l’autre sur un compte personnel de soins transposé du modèle singapourien. La seconde a été écartée sur son premier étage, la première a vu son plafond remplacé.
Un mot sur le modèle singapourien
La question revient souvent, et elle mérite une réponse franche. Un modèle complet inspiré de Singapour a bien été écrit, dans la fiche signalée ci-dessus, avec ses trois étages. L’instruction a établi deux choses. D’abord, que le modèle qu’on prête à Singapour n’existe pas, y compris à Singapour : le compte d’épargne santé n’y paie ni les consultations de médecine générale, ni la plupart des soins de ville. Ensuite, que les comptes d’épargne santé ont été essayés en Chine, à Singapour, en Afrique du Sud et aux États-Unis, et que la revue de référence conclut qu’ils y ont été « généralement inefficaces et inéquitables ».
Ce qui survit de ce modèle n’est donc pas son compte, c’est son deuxième étage : le plafonnement du reste à charge, protection contre la dépense catastrophique. Sous cette forme, il ne vient d’ailleurs plus de Singapour mais d’Allemagne et de Belgique, et il a un précédent français, le rapport Briet-Fragonard de 2007.
Combien tout cela coûte, ou rapporte
La réponse honnête tient en une phrase : le solde d’ensemble n’est pas calculable en l’état des données publiques, et quiconque avance un chiffre global le fabrique. Voici ce que les sources permettent réellement de classer, en distinguant trois choses que le débat public confond systématiquement.
| Poste | Montant | Nature |
|---|---|---|
| Remboursements repris par la Sécurité sociale à la sortie des complémentaires du panier de base | 18,8 Md€ | Transfert : la dépense du pays ne change pas, le financeur change |
| Coût total pour les finances publiques, pertes de recettes comprises | 22,5 Md€ | Transfert, aujourd’hui payé par les ménages et les entreprises en cotisations de complémentaires |
| Charges de gestion des complémentaires évitées | jusqu’à 5,4 Md€ | Économie de gestion, en brut, la seule du dossier, et c’est un maximum : il faut en déduire le surcoût de gestion de l’assurance maladie et le plan d’accompagnement du secteur, non chiffrés |
| Report sur le marché de la prévoyance | 1,25 Md€ | Dépense nouvelle, dont 710 millions pour les employeurs |
| Substitution d’un plafond de reste à charge aux exonérations par maladie | de −2,3 à +4,2 Md€ pour un plafond de 500 à 1 500 euros, chiffrage corrigé 2025 | Économie ou coût selon le paramétrage : c’est un choix politique, pas un résultat technique |
| Forfait d’équipe remplaçant le paiement à l’acte | aucun chiffre public | Non chiffrable : aucune évaluation française n’a été publiée, sept ans après les premières expérimentations |
Les quatre montants issus du Haut Conseil datent de 2017, seule année pour laquelle l’administration a produit un chiffrage, et le marché a crû de près de 30 % depuis, calcul qui est le nôtre : les valeurs actuelles seraient supérieures, mais aucune actualisation publique n’existe, et additionner des millésimes différents produirait un chiffre faux. Une mission gouvernementale sur l’articulation entre assurance maladie et complémentaires devait rendre son rapport en juillet 2026 ; il n’était pas publié au moment où cette page a été écrite, et ses conclusions pourront en modifier les chiffres.
Ce qu’on peut affirmer sans risque tient en deux lignes. La réforme déplace au moins 22,5 milliards d’euros de financement sans réduire la dépense de santé du pays. Et elle dégage au plus 5,4 milliards d’économies brutes de gestion, avant les surcoûts non chiffrés qui viendront en déduction. Toute présentation d’un gain supérieur est fausse au regard des sources existantes.
Ce que ce modèle ne promet pas
Une réforme qui annonce des économies doit les démontrer. Celle-ci n’en annonce pas, et il vaut mieux le dire ici que le laisser découvrir fiche par fiche.
Sur le premier étage, la substitution d’un plafond calculé sur les ressources aux exonérations par maladie peut être neutre, coûteuse ou rentable selon son seul paramétrage : la simulation publiée par l’administration, dans sa version corrigée de 2025, va de 10,8 milliards d’euros de coût pour un plafond de 100 euros à 10,0 milliards d’économies pour un plafond de 5 000 euros. Et la disparition du ticket modérateur, à terme, transfère à l’assurance maladie une charge que le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie chiffre à 22,5 milliards d’euros, somme aujourd’hui acquittée par les ménages et les entreprises sous forme de cotisations complémentaires.
Sur le deuxième étage, aucune économie n’est démontrée nulle part. Les évaluations étrangères les plus solides sont nulles ou défavorables, et la seule capitation à très grande échelle évaluée en continu coûte plus cher que le paiement à l’acte. La réforme de l’offre se justifie par la fin d’une incitation au volume et par la rémunération d’un travail de coordination que l’acte ne valorise pas, non par un rendement budgétaire.
Ce que le modèle change, c’est qui paie et selon quel critère. La protection cesse d’être accordée en considération du diagnostic pour l’être en considération des moyens, et la rémunération du soignant cesse de suivre le nombre d’actes.
Dans quel ordre
Les quatre étages n’ont ni le même degré de maturité ni le même coût politique. L’ordre suivant est celui que les fiches retiennent.
| Échéance | Ce qui entre en vigueur |
|---|---|
| Immédiat | Les troisième et quatrième étages, qui ne supposent aucune réforme d’architecture |
| 1er janvier 2029 | Le plafond calculé sur les ressources remplace les exonérations par maladie, et la participation devient exigible au comptoir |
| 1er janvier 2029 | Le forfait d’équipe est ouvert sur option, après publication du modèle d’ajustement au risque |
| 1er janvier 2031 | La participation unique remplace le ticket modérateur, ce qui fait sortir les complémentaires du panier de base, après évaluation |
Les deux premières échéances sont réversibles ; à celle de 2029, seul le plafond est chiffré, le forfait d’équipe ne l’est pas. La troisième est un transfert de plus de vingt milliards d’euros : les fiches la subordonnent à l’évaluation des précédentes, et ne la présentent pas autrement.