Rémunérer les équipes de soins au forfait par patient, non à l’acte

Le paiement à l’acte n’est pas une simple habitude tarifaire. L’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, dans une rédaction inchangée depuis le 21 décembre 1985, énumère les principes déontologiques fondamentaux dont le respect est assuré : « le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin » ¹¹. Le paiement direct des honoraires par le malade y figure au même rang que la liberté d’installation. Il serait donc inexact d’écrire que le paiement à l’acte n’a pas de fondement légal ; ce qui est exact, c’est que la loi ne réserve pas le remboursement au seul paiement à l’acte.

L’obstacle constitutionnel, en revanche, est levé. Le Conseil constitutionnel a jugé, dans sa décision n° 2015-727 DC du 21 janvier 2016, que les dispositions de l’article L. 162-2 relatives au paiement direct des honoraires par le malade « ne sont imposées par aucune exigence constitutionnelle », et que fixer les conditions de paiement de la part de rémunération prise en charge par les régimes obligatoires ne porte aucune atteinte à la liberté d’entreprendre ¹³. Une loi ordinaire suffit donc. La difficulté est politique, non juridique : elle consiste à toucher à l’un des cinq principes fondateurs de la médecine libérale.

Une voie plus économe existe, et elle est déjà ouverte. L’article L. 162-5 du même code prévoit que la convention médicale détermine « les modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte », qu’il s’agisse de la coordination des soins par un généraliste choisi par le patient, des activités de soins et des activités non curatives, ou des engagements individualisés ¹². Un forfait facultatif peut donc être créé par voie conventionnelle. Seul un forfait obligatoire et intégralement substitutif exige la loi.

Cette frontière n’est pas théorique. Le Conseil d’État, statuant en Assemblée le 3 juillet 1998, a annulé l’arrêté approuvant la convention des généralistes de 1997, notamment pour avoir organisé des filières de soins autour du généraliste en méconnaissance de la procédure expérimentale alors prévue ¹⁴. Une organisation contraignante du parcours passée par la convention plutôt que par la loi est censurée.

Deux autres textes bornent l’exercice. L’article L. 1110-8 du code de la santé publique fait du libre choix du praticien par le malade un principe fondamental de la législation sanitaire, qualification législative et non constitutionnelle : elle n’interdit pas une loi contraire, mais impose que toute contrainte d’inscription soit expressément prévue et proportionnée ¹⁵. Et l’article L. 1411-11-1 du même code définit l’équipe de soins primaires comme un ensemble de professionnels constitué autour de médecins généralistes sur la base d’un projet de santé, sans lui attacher aucun financement propre ¹⁶ : les équipes existent en droit, elles ne sont pas financées en tant que telles.

Une expérimentation conventionnelle est enfin en cours. Le dispositif CaRE, prévu par la convention médicale signée le 4 juin 2024, est décrit par l’Assurance Maladie comme un « paiement collectif forfaitaire annuel se substituant à la tarification à l’acte », ouvert aux équipes d’au moins quatre professionnels libéraux dont trois généralistes et un infirmier ¹⁸¹⁹. Le seuil a été abaissé par rapport à PEPS, ce qui est la principale correction tirée de son échec. Le nombre d’équipes candidates ou retenues n’est pas public.

Royaume-Uni, la capitation comme socle et ses angles morts. La rémunération par patient pondéré est le fondement du contrat des cabinets anglais, portée de 123,34 à 130,07 livres par patient entre 2025-2026 et 2026-2027 ²⁰. Deux faiblesses méritent d’être connues avant d’imiter. La formule d’ajustement, dite Carr-Hill, ne comporte aucun terme de défaveur sociale, et ses coefficients de besoins sont dérivés d’enquêtes de santé de 1998 à 2000, jamais réestimés depuis. Et le paiement à la qualité qui la complétait a été démantelé pour partie en 2025-2026, trente-deux indicateurs ayant été retirés, après le constat que les gains obtenus à l’introduction d’un indicateur, de l’ordre de six points la première année, tombaient à moins d’un point à trois ans, tandis que son retrait faisait reculer la pratique de dix à douze points.

Pays-Bas, l’architecture la plus lisible et l’échec le mieux mesuré. Le financement des soins primaires y est explicitement découpé en trois segments : l’inscription et les consultations pour 66,7 %, les soins en filière pour 15,2 %, les résultats et l’innovation pour 18,1 % ²¹. Mais le paiement groupé par pathologie, introduit en 2010 pour le diabète, la bronchopneumopathie chronique obstructive et le risque vasculaire, a augmenté les dépenses sur sept ans, de 13 %, 52 % et 20 % du coût semestriel initial selon la pathologie, la hausse étant la plus forte chez les patients polypathologiques ²¹.

Allemagne, le seul résultat favorable, et ses réserves. Le contrat de soins coordonnés de l’assurance AOK du Bade-Wurtemberg affiche sur 2011-2022 des dépenses totales par assuré inférieures de 4,26 % après ajustement, avec des dépenses de médecine générale supérieures de moitié et des dépenses hospitalières inférieures de 10,86 % ²². Trois réserves l’accompagnent et doivent être dites : l’adhésion est volontaire des deux côtés, aucun essai randomisé n’existe, l’évaluation est commanditée par le payeur, et la dépense brute des assurés du dispositif est supérieure à celle du groupe témoin, l’écart favorable n’apparaissant qu’après ajustement.

Ontario, ce que produit une capitation mal bornée. Les taux de dépistage y sont meilleurs en capitation d’équipe qu’en paiement mixte, de trois à cinq points selon le cancer considéré ²³. Mais le seul audit public détaillé, portant sur l’exercice 2009-2010, a établi que 1,9 million de patients inscrits, soit 22 %, n’avaient pas consulté leur cabinet dans l’année, pour 123 millions de dollars versés au seul titre de l’inscription, près de la moitié d’entre eux ayant consulté un autre médecin également payé ²³. L’ajustement était limité à l’âge et au sexe, ce qui, selon l’audit, pouvait encourager à désinscrire les patients lourds. Depuis le 1er avril 2026, l’Ontario réintroduit de l’acte dans sa capitation.

États-Unis, l’avertissement budgétaire. L’évaluation finale et indépendante du programme Comprehensive Primary Care Plus, portant sur 2 905 cabinets suivis cinq ans, établit que les baisses réelles de passages aux urgences et d’hospitalisations « n’ont suffi dans aucun des deux tracks à réduire les dépenses Medicare totales ni à dégager une économie nette » ²⁵. Plus grave, Medicare Advantage, capitation ajustée au risque couvrant 34,9 millions de personnes, coûte à Medicare environ 14 % de plus que le paiement à l’acte, soit 76 milliards de dollars projetés pour 2026, dont onze points imputables à la sélection favorable des assurés et quatre au codage plus intensif des pathologies ²⁴. Un garde-fou mérite d’en être retenu : dans le programme d’économies partagées, la hausse du score de risque d’un groupement est plafonnée à trois points de pourcentage.

Suède, le résultat le plus utile pour la France. La capitation y est ajustée en combinant un modèle de morbidité et un indice de besoin social à sept composantes. Sur près de 3,5 millions de personnes de trois régions, un modèle fondé sur l’âge et le sexe seuls explique 10,2 % de la variation du nombre de consultations, 10,5 % avec l’indice social individuel et 16,2 % avec l’ajout de la morbidité ²⁹. La couche sociale n’apporte donc presque rien une fois l’âge et la maladie pris en compte, et mesurée à l’échelle d’une petite zone géographique elle donne exactement le même pouvoir explicatif que mesurée individu par individu. Il est inutile d’individualiser la variable sociale.

Ce que la littérature établit, et qui interdit de promettre. La revue de référence sur les modes de paiement des médecins de premier recours repose sur quatre études, six cent quarante médecins, et sa recherche documentaire s’arrête à octobre 1997 sans avoir jamais été actualisée sur le fond ; elle constate davantage d’actes en paiement à l’acte mais moins d’adressages à l’hôpital, et reconnaît que la généralisation de ses résultats est inconnue ²⁶. Aucune des études incluses n’évalue l’effet sur l’état de santé. L’expérience contrôlée disponible établit que les patients sont surtraités en paiement à l’acte et sous-traités en capitation, les patients à fort besoin étant mieux servis par l’acte ²⁷. Enfin, quand les généralistes de Copenhague sont passés d’une capitation pure à un système mixte en 1987, l’introduction d’une part d’acte a fait reculer les orientations vers les spécialistes et l’hôpital ³⁰ : sous capitation pure, la dépense n’est pas supprimée, elle est déplacée vers l’aval.

La limite technique qui commande la conception. Un forfait ajusté au risque n’est pas interprétable patient par patient. Sur plus de cinq millions de personnes et 797 cabinets britanniques, l’âge et le sexe seuls expliquent 3,7 % de la variance des dépenses individuelles mais 34,4 % de la variance au niveau du cabinet ; un modèle riche atteint 12,7 % au niveau individuel et 77,4 % au niveau du cabinet ²⁸. Le modèle le mieux doté au monde, celui de Medicare, produit un coefficient de détermination de 0,12 et se trompe systématiquement aux deux extrêmes : il surpaie de 62 % les patients les moins dépensiers et sous-paie de 29 % le dernier centième ²⁴. Un forfait a donc un sens statistique appliqué à une liste, jamais à une personne.

Transposabilité : le forfait versé à la structure vient de Catalogne et des Pays-Bas, le plafonnement du score de risque du programme américain d’économies partagées, la maille géographique fine de la variable sociale de Suède, la garantie de revenu à l’entrée de l’expérience française elle-même. Ne sont repris ni la capitation intégrale, ni le paiement par pathologie, dont les échecs sont mesurés.

La numérotation est établie sur le droit en vigueur en août 2026 : la série s’arrête à l’article L. 162-31-1, les numéros suivants étant disponibles ; leur disponibilité devra néanmoins être vérifiée à la date du dépôt. Les taux, barèmes et clés relèvent du pouvoir réglementaire, la loi fixant le principe, les bornes et les garanties.

Exposé des motifs

Le mode de rémunération des médecins n’est pas une question de trésorerie professionnelle, c’est le principal déterminant du volume de soins. Un praticien payé à l’acte est rémunéré pour ce qu’il fait et jamais pour ce qu’il évite : ni le temps de coordination, ni la déprescription, ni l’hospitalisation épargnée ne se facturent. Ce constat n’est plus contesté, et la France a commencé d’en tirer les conséquences. Depuis le 1er janvier 2026, chaque médecin traitant perçoit un forfait annuel par patient, de 5 à 100 euros selon l’âge et la maladie, et les rémunérations autres que l’acte représentent déjà près d’un quart de la dépense de médecine générale libérale. La question n’est donc plus de savoir s’il faut un forfait, mais à qui le verser et pour quelle part.

Le présent texte propose de le verser à l’équipe plutôt qu’au seul médecin, et de lui faire remplacer les actes plutôt que s’y ajouter. Ce choix n’est pas nouveau : la France l’a expérimenté à partir de 2019 sous le nom de PEPS. Il faut dire comment cette expérimentation s’est terminée, parce que c’est de son échec que le texte est tiré. Trente-trois structures s’étaient engagées, dix-neuf ont basculé, et quatorze des dix-sept maisons de santé participantes sont sorties, dont sept avant même le passage au forfait. L’évaluation en donne la cause : les équipes libérales n’ont pas réussi à s’accorder sur la répartition du forfait entre elles. Le dispositif n’a tenu que dans les structures à professionnels salariés, où il n’y avait rien à répartir.

Le texte traite cette cause plutôt que ses symptômes. Il fixe une clé de répartition supplétive, applicable à défaut d’accord, assise d’abord sur l’activité constatée puis convergeant en cinq ans vers le temps consacré au suivi, l’équipe demeurant libre de s’accorder autrement à tout moment. La négociation interne cesse ainsi d’être la condition d’entrée dans le dispositif. Il tranche également le dilemme de la garantie de revenu, que l’évaluation juge intenable dans sa forme antérieure : la garantie est maintenue, sans quoi aucune équipe n’entrerait, mais sa décroissance et son extinction au terme de cinq ans sont inscrites dans la loi, sans quoi le forfait resterait un habillage de l’acte qu’il remplace.

Il borne enfin ce qu’un forfait peut prétendre faire. L’ajustement au risque porte sur la liste de patients et non sur chacun d’eux, parce qu’un modèle statistique explique moins de treize pour cent de la dépense d’une personne mais près de soixante-dix-huit pour cent de celle d’un cabinet. Le modèle et sa capacité prédictive sont publiés, ce qui n’a jamais été fait en France. La progression du score de risque d’une équipe est plafonnée à trois points par an, sur le modèle du programme américain d’économies partagées, faute de quoi le codage des pathologies deviendrait une source de revenu, ce qui représente quatre des quatorze points de surcoût de Medicare Advantage. Le retrait d’un patient d’une liste est motivé, notifié et publié, et il ne peut être fondé sur son état de santé.

Le texte n’annonce aucune économie, et cette abstention est documentée. Aucune évaluation française ne mesure l’effet d’un forfait substitutif sur la dépense. À l’étranger, le programme américain de soins primaires évalué sur cinq ans et deux mille neuf cents cabinets n’a dégagé aucune économie nette, le paiement groupé néerlandais a augmenté les dépenses, et la capitation ajustée au risque de Medicare Advantage coûte quatorze pour cent de plus que le paiement à l’acte. La réforme se justifie par la suppression d’une incitation au volume, par la rémunération d’un travail de coordination que l’acte ne valorise pas et par la comparabilité enfin possible du coût d’une patientèle. Elle ne se justifie pas par un rendement budgétaire, et le prétendre serait tromper.

C’est pourquoi la généralisation du dispositif est subordonnée à la publication de ce qui manque aujourd’hui : l’évaluation quantitative des expérimentations conduites depuis 2019, le modèle d’ajustement au risque calibré sur données françaises, et le suivi annuel des dépenses totales, ville et établissements de santé compris, des patients concernés. Sept ans d’expérimentations ont produit deux transpositions sur cent cinquante-huit et aucun chiffre. Le présent texte propose d’avancer, mais sous condition de savoir enfin ce que l’on achète.

Tel est l’objet de la présente proposition de loi.

Article 1er

Après l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-31-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-31-2. – I. – Une équipe de soins primaires au sens de l’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique, constituée en société interprofessionnelle de soins ambulatoires, en centre de santé ou en cabinet de groupe, peut opter pour une rémunération forfaitaire annuelle par patient, versée à la structure.

« II. – Ce forfait se substitue à la prise en charge des consultations, visites et téléconsultations des patients ayant déclaré comme médecin traitant l’un des médecins participants. Demeurent rémunérés à l’acte les actes techniques, les actes accomplis au titre de la permanence des soins et les frais de déplacement.

« III. – L’option est exercée pour une durée de trois ans renouvelable. L’équipe peut y renoncer à tout moment, sous réserve d’un préavis fixé par décret, et retrouve alors le régime de droit commun.

« IV. – Le forfait n’est dû qu’au titre des patients ayant bénéficié d’au moins une prestation délivrée par un membre de l’équipe au cours de l’année civile. »

Portée : le I désigne la structure, et non le médecin, comme destinataire, ce qui est l’objet même de la réforme. Le II borne le périmètre substitutif sur celui de l’expérimentation PEPS, dont c’est le seul paramètre à n’avoir jamais été contesté. Le III rend l’option réversible, condition sans laquelle aucune équipe ne s’engagerait. Le IV répond au constat ontarien de 1,9 million de patients inscrits jamais vus dans l’année, pour 123 millions de dollars versés au seul titre de l’inscription.

Article 2

Après l’article L. 162-31-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-31-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-31-3. – I. – Le montant du forfait est déterminé à partir des caractéristiques de l’ensemble des patients inscrits auprès de l’équipe, appréciées au regard de leur âge, de leur sexe, des pathologies constatées à partir des données du système national des données de santé et d’un indicateur de défaveur sociale établi à l’échelle infracommunale.

« II. – Il ne peut être établi de différence fondée sur un autre critère que ceux énumérés au I.

« III. – Le modèle statistique servant à déterminer le forfait, ses paramètres et les indicateurs mesurant sa capacité prédictive au niveau individuel comme au niveau de la patientèle sont rendus publics dans un format ouvert et réutilisable, et actualisés au moins tous les trois ans.

« IV. – La progression, d’une année sur l’autre, de la valeur moyenne des caractéristiques mentionnées au I pour une même équipe ne peut donner lieu à revalorisation du forfait au-delà d’un plafond fixé par décret, qui ne peut excéder trois points de pourcentage. »

Portée : le I fonde l’ajustement sur la liste et non sur la personne, seule échelle où il a un sens statistique, la capacité prédictive d’un modèle passant d’environ 13 % au niveau individuel à près de 78 % au niveau du cabinet. L’indicateur social est mesuré à l’échelle du quartier plutôt qu’individuellement, la Suède ayant établi qu’une maille géographique fine donne le même pouvoir explicatif qu’une mesure individuelle. Le III impose une transparence qui n’a jamais existé : aucun modèle d’ajustement au risque calibré sur données françaises n’a été publié avec sa capacité prédictive. Le IV reprend le plafonnement du score de risque du programme américain d’économies partagées, sans lequel le codage des pathologies devient une source de revenu ; c’est la réponse aux quatre points de surcoût de codage mesurés sur Medicare Advantage.

Article 3

Après l’article L. 162-31-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-31-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-31-4. – I. – La répartition du forfait entre les professionnels de l’équipe est fixée par un accord écrit conclu entre eux, révisable à tout moment.

« II. – À défaut d’accord, la répartition est opérée selon une clé fixée par décret. Cette clé est établie, pour la première année, au prorata de l’activité constatée de chaque professionnel au cours de l’année précédant l’exercice de l’option, et évolue par cinquièmes annuels vers une répartition tenant compte du temps consacré au suivi des patients.

« III. – L’accord mentionné au I peut être conclu ou modifié à tout moment et se substitue alors à la clé mentionnée au II. »

Portée : cet article est le cœur de la proposition. L’évaluation de l’expérimentation PEPS impute la sortie de quatorze des dix-sept maisons de santé engagées aux difficultés des équipes libérales à définir localement une clé de répartition, entre médecins comme entre médecins et infirmières. Le droit en vigueur laisse cette question entière, ce qui revient à faire de la négociation interne la condition d’entrée dans le dispositif. En inversant la charge, la clé supplétive permet à une équipe d’entrer sans s’être accordée, et de s’accorder ensuite si elle le souhaite.

Article 4

Après l’article L. 162-31-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-31-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-31-5. – I. – Pour la première année d’application de l’option, le montant versé à l’équipe ne peut être inférieur au montant qu’elle aurait perçu, pour le même périmètre de prestations, au cours de l’année précédente, majoré d’un pourcentage fixé par décret.

« II. – Cette garantie décroît chaque année par fractions égales et cesse de s’appliquer au terme de la cinquième année suivant l’exercice de l’option.

« III. – L’inscription d’un patient auprès d’une équipe ne fait pas obstacle au droit du malade au libre choix de son praticien mentionné à l’article L. 1110-8 du code de la santé publique. Le retrait d’un patient de la liste d’une équipe est motivé, notifié à l’intéressé et à l’organisme d’assurance maladie, et ne peut être fondé sur son état de santé ou sur le montant des dépenses qu’il occasionne.

« IV. – Les patients suivis par une équipe ayant exercé l’option acquittent, pour chaque contact, la participation mentionnée à l’article L. 160-13, dans les conditions de droit commun. Pour les prestations couvertes par le forfait, son montant est fixé par décret sous la forme d’une somme forfaitaire par contact, qui ne peut excéder dix euros ni, lorsque l’article L. 160-13 en prévoit un, le montant maximal par prestation fixé par le même article. »

Portée : les I et II tranchent le dilemme relevé par l’IRDES, qui juge intenable à long terme une garantie de revenu indexée sur une année de référence au paiement à l’acte. La garantie est maintenue parce que, sans elle, aucune équipe n’entre ; elle est éteinte par la loi elle-même, parce que, prolongée, elle ferait du forfait un simple habillage de l’acte. Le III protège le patient contre l’effet de sélection documenté au Royaume-Uni, où quatre cabinets sur dix avaient radié au moins un patient en six mois, et où environ la moitié des médecins interrogés estimaient que les systèmes de paiement à objectifs créaient une incitation financière à le faire ³². Le IV est la disposition de cohérence : sans elle, la forfaitisation rendrait la médecine générale gratuite au point de soin, comme l’a fait l’expérimentation PEPS faute de mécanisme de participation, ce qui contredirait les autres propositions du site. Sa rédaction vise la participation de l’article L. 160-13 dans son ensemble plutôt que la seule participation forfaitaire de son II : la fiche sur le bouclier sanitaire réécrit cet article au 1er janvier 2031, et un renvoi au seul II serait alors privé d’objet. La seconde phrase règle la difficulté technique propre au forfait, une participation en pourcentage du tarif étant incalculable pour des prestations qui n’ont plus de tarif à l’acte : elle lui substitue une somme forfaitaire par contact, bornée à dix euros par la loi elle-même. Cette borne autonome est nécessaire parce que le droit en vigueur ne connaît pas de montant maximal par prestation : celui-ci n’apparaît que dans la rédaction de l’article L. 160-13 que la fiche sur le bouclier sanitaire prévoit pour 2031, et le renvoi ne joue que si et quand cette rédaction s’applique.

Article 5

Après l’article L. 162-31-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-31-6 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-31-6. – La Caisse nationale de l’assurance maladie publie chaque année, dans un format ouvert et réutilisable : le nombre d’équipes ayant exercé l’option et le nombre de patients concernés ; les montants versés, par équipe et par patient ; le nombre de retraits de patients de liste, par équipe et par motif ; l’évolution des dépenses totales, de ville et d’établissements de santé, des patients suivis par ces équipes, comparée à celle d’une population témoin ; et le nombre d’équipes ayant renoncé à l’option ainsi que les motifs invoqués. »

Portée : la comparaison des dépenses totales, ville et hôpital comprises, répond à l’objection la plus sérieuse : une capitation peut déplacer la dépense vers l’aval sans la réduire, comme l’a montré l’expérience danoise. La publication des renoncements est le seul indicateur qui aurait permis, dès 2020, de comprendre l’échec de PEPS sans attendre l’évaluation de 2024.

Article 6

La généralisation du dispositif prévu aux articles L. 162-31-2 à L. 162-31-6 du code de la sécurité sociale au-delà des équipes ayant exercé l’option dans les trois années suivant la publication de la présente loi est subordonnée à la remise au Parlement d’un rapport comportant l’évaluation quantitative des expérimentations de rémunération forfaitaire conduites depuis 2019 sur le fondement de l’article L. 162-31-1, la publication du modèle mentionné au III de l’article L. 162-31-3 et le bilan des indicateurs mentionnés à l’article L. 162-31-6.

Portée : l’article 51 de la loi de financement pour 2018 n’impose qu’un état des lieux annuel, sans exigence de contenu ni de délai. Sept ans après le lancement des premières expérimentations, aucune évaluation quantitative n’a été publiée, et deux expérimentations sur cent cinquante-huit ont été transposées dans le droit commun. Cet article rend l’évaluation opposable à la généralisation, ce qui répond à une recommandation constante de la Cour des comptes. Celle-ci constatait déjà en 2013, à propos du parcours de soins coordonnés, que « les économies attendues de l’optimisation des soins médicaux n’ont jamais donné lieu à évaluation, ni ex ante ni ex post, de la part de l’assurance maladie », après avoir chiffré à 595 millions d’euros les suppléments de rémunération induits par la réforme en 2011, contre 206 millions d’économies de ticket modérateur ⁹.

Article 7

La présente loi entre en vigueur le 1er janvier 2029. L’option mentionnée à l’article L. 162-31-2 ne peut être exercée qu’après la publication du modèle mentionné au III de l’article L. 162-31-3.

Portée : sans cet article, la loi s’appliquerait dès sa publication et l’option pourrait être exercée avant que le modèle d’ajustement au risque, sa capacité prédictive et ses paramètres aient été rendus publics, c’est-à-dire avant que quiconque puisse vérifier à quel prix une patientèle est achetée. La date retenue est celle du premier temps de la réforme d’ensemble portée par la fiche sur le bouclier sanitaire, ce qui fait entrer le même jour la réforme de la demande et l’ouverture de celle de l’offre.

• 1. Assurance Maladie, « Le nouveau forfait médecin traitant à compter du 1er janvier 2026 » : socle annuel par patient de 5 euros (7-74 ans hors affection de longue durée) à 100 euros (80 ans et plus en affection de longue durée), majoration de 10 euros par bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire, majoration prévention de 5 euros par indicateur validé sur quinze, majoration de 10 % du socle en zone d’intervention prioritaire ou quartier prioritaire, quatre versements annuels ; la dotation numérique remplace le forfait structure. https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/facturation-remuneration/dispositif-medecin-traitant/nouveau-forfait-medecin-traitant-janvier-2026 ↩
• 2. DREES, Les dépenses de santé en 2024, comptes de la santé, édition 2025, fiche 04 « Les soins des médecins généralistes » : 10 709 millions d’euros de soins courants en cabinet libéral, répartis en consultations et visites 70 %, contrats et forfaits 19 %, actes techniques 6 %, prise en charge des cotisations 4 %, téléconsultations 1 % ; financement par la sécurité sociale 77,8 %, les organismes complémentaires 15,5 %, les ménages 6,4 % ; expérimentations d’organisations innovantes 31 millions d’euros. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2025-12/CNS%20-%20Fiche%2004%20-%20Les%20soins%20des%20m%C3%A9decins%20g%C3%A9n%C3%A9ralistes.pdf ↩
• 3. IRDES, Évaluation de rémunérations alternatives à l’acte : PEPS, volume 1, rapport n° 593, décembre 2024 : 33 structures engagées et 19 basculées au forfait, dont 16 centres de santé et 3 maisons de santé ; 14 des 17 maisons de santé sorties de l’expérimentation, imputées aux « difficultés au sein des équipes libérales à définir localement des clés de répartition du forfait, aussi bien entre médecins qu’entre médecins et infirmières » ; renoncement au volet infirmier et faible recoupement des patientèles ; trajectoire du corridor de garantie de 0-15 % à 0-20 % puis suppression fin 2022, jugé intenable à long terme ; « le forfait Peps par patient, tel qu’il est mis en place, induit dans le cadre de l’expérimentation une prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie des actes en médecine générale » ; absence de tout résultat quantitatif à ce stade. https://www.irdes.fr/recherche/rapports/593-evaluation-de-remunerations-alternatives-a-l-acte-era2.pdf ↩
• 4. IRDES, Évaluation de rémunérations alternatives à l’acte : IPEP, volume 1, rapport n° 594, mars 2025 : volume qualitatif renvoyant les analyses d’impact sur données de remboursement à des volumes ultérieurs ; 17,746 millions d’euros versés entre 2019 et 2023, dont 15,63 millions d’intéressements. https://www.irdes.fr/recherche/rapports/594-evaluation-de-remunerations-alternatives-a-l-acte-era2.pdf ↩
• 5. IRDES, Questions d’économie de la santé n° 285, janvier 2024 : sur 57 entretiens dans 16 centres de santé, le forfait a servi « d’instrument de solvabilisation et de légitimation des pratiques de coordination et du travail de soin développés par les CDS, qui emploient des professionnels de santé salariés » plutôt que de levier de transformation des pratiques libérales. ↩
• 6. Ministère de la Santé et de l’Accès aux soins, rapport au Parlement 2025 sur les expérimentations innovantes en santé, novembre 2025 : au 31 décembre 2024, 1 264 projets déposés, 158 expérimentations autorisées, 86 en déploiement, 32 en phase transitoire, 30 achevées sans transposition, 8 arrêtées par anticipation, 2 transposées dans le droit commun ; fonds pour l’innovation du système de santé, 417 millions d’euros exécutés de 2019 à 2024. ↩
• 7. Ministère de la Santé, rapport au Parlement 2024 sur les expérimentations innovantes en santé : les deux seules transpositions concernent la mise en relation par télécabine et la dialyse à domicile ; PEPS est classée en seconde phase expérimentale, dont la présentation assume l’objectif d’obtenir « une preuve de concept sur les équipes libérales, trop peu représentées actuellement ». ↩
• 8. Cour des comptes, rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2023, chapitre IV, « Expérimenter pour réformer l’organisation et la tarification des soins », mai 2023 : données arrêtées à octobre 2022, PEPS 74 982 patients visés pour 54 480 inclus et 15 millions d’euros, IPEP 30 groupements et 480 000 patients pour 22,4 millions, épisodes de soins 23 347 patients visés pour 17 527 inclus et 36,6 millions ; « la sortie du champ expérimental n’est, pour l’essentiel, pas encore engagée plus de quatre ans après le lancement du dispositif ». https://www.ccomptes.fr/system/files/2023-05/20230524-RALFSS-2023_0.pdf ↩
• 9. Cour des comptes, rapport public annuel 2013, « Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés : une réforme inaboutie » : 595 millions d’euros de suppléments de rémunération induits en 2011 contre 206 millions d’économies de ticket modérateur ; « les économies attendues de l’optimisation des soins médicaux n’ont jamais donné lieu à évaluation, ni ex ante ni ex post, de la part de l’assurance maladie ». https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/2_1_3_medecin_traitant_parcours_soins_coordonnes.pdf ↩
• 10. Sénat, avis n° 425 (2003-2004) d’Adrien Gouteyron, commission des finances, 21 juillet 2004 : le dispositif du médecin référent, créé par l’avenant du 2 juillet 1997 et éteint en 2007, n’a été choisi que par environ 10 % des praticiens et 1 % des patients, soit 6 751 médecins référents pour environ un million de malades ; dispositif « très complexe et insuffisamment incitateur », plafond de 7 500 actes annuels non contrôlé en pratique. https://www.senat.fr/rap/a03-425/a03-42532.html ↩
• 11. Code de la sécurité sociale, article L. 162-2, version en vigueur depuis le 21 décembre 1985 : le paiement direct des honoraires par le malade figure parmi les principes déontologiques fondamentaux, au même rang que le libre choix du médecin et la liberté d’installation. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000006741332 ↩
• 12. Code de la sécurité sociale, article L. 162-5, version en vigueur au 7 février 2025 : la convention détermine les modes de rémunération autres que le paiement à l’acte, au titre de la coordination des soins par un généraliste choisi par le patient (12° a), des activités de soins et des activités non curatives (13°) et des engagements individualisés (24°). https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000051140851 ↩
• 13. Conseil constitutionnel, décision n° 2015-727 DC du 21 janvier 2016, paragraphes 49 et 50 : les dispositions de l’article L. 162-2 relatives au paiement direct des honoraires par le malade « ne sont imposées par aucune exigence constitutionnelle » ; fixer les conditions de paiement de la part prise en charge par les régimes obligatoires ne porte pas atteinte à la liberté d’entreprendre. https://www.conseil-constitutionnel.fr/decision/2016/2015727DC.htm ↩
• 14. Conseil d’État, Assemblée, 3 juillet 1998, n° 188004 et autres, publié au recueil Lebon : annulation de l’arrêté approuvant la convention des généralistes de 1997, notamment pour avoir organisé des filières de soins en méconnaissance de la procédure expérimentale. https://www.legifrance.gouv.fr/ceta/id/CETATEXT000007983168/ ↩
• 15. Code de la santé publique, article L. 1110-8, version en vigueur depuis le 28 mai 2026 : le droit du malade au libre choix de son praticien, de son établissement et de son mode de prise en charge est un principe fondamental de la législation sanitaire. ↩
• 16. Code de la santé publique, article L. 1411-11-1, version en vigueur depuis le 27 juillet 2019 : définition de l’équipe de soins primaires, constituée autour de médecins généralistes de premier recours sur la base d’un projet de santé, sans financement propre attaché. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000038886353 ↩
• 17. Code de la sécurité sociale, article L. 162-31-1, version en vigueur depuis le 1er janvier 2025 : cadre des expérimentations dérogatoires, durée maximale de cinq ans, financement par le fonds pour l’innovation du système de santé, état des lieux annuel présenté au Parlement, phase transitoire de dix-huit mois au plus. Vérification faite le 4 août 2026 sur le code consolidé : la série s’arrête à cet article, les numéros suivants étant disponibles. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000036393391 ↩
• 18. Assurance Maladie, « Expérimentation du paiement à la capitation prévue par la convention », page mise à jour le 7 juillet 2026 : le dispositif CaRE est un « paiement collectif forfaitaire annuel se substituant à la tarification à l’acte », ouvert aux équipes d’au moins quatre professionnels libéraux conventionnés dont trois médecins généralistes et un infirmier, versements trimestriels ajustés aux caractéristiques de la patientèle et du territoire ; le nombre d’équipes candidates ou retenues n’est pas publié. https://www.ameli.fr/medecin/actualites/experimentation-du-paiement-la-capitation-prevue-par-la-convention ↩
• 19. Arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 4 juin 2024, Journal officiel n° 0145 du 21 juin 2024 : cinq syndicats signataires. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000049757919 ↩
• 20. NHS England, contrat des services médicaux généraux : rémunération par patient pondéré portée de 123,34 à 130,07 livres entre 2025-2026 et 2026-2027. La formule d’ajustement Carr-Hill ne comporte aucun terme de défaveur sociale et ses coefficients de besoins sont dérivés d’enquêtes de santé de 1998 à 2000 ; le cadre de paiement à la qualité a été réduit de trente-deux indicateurs en 2025-2026, les études d’impact établissant une amélioration médiane de 6,1 points à un an mais de 0,7 point à trois ans lors de l’introduction d’un indicateur, et un recul de 10,7 à 12,8 points lors de son retrait. ↩
• 21. Nederlandse Zorgautoriteit, monitor des soins primaires : en 2024, segment de l’inscription et des consultations 3 079,1 millions d’euros soit 66,7 %, soins en filière 702,6 millions soit 15,2 %, résultats et innovation 837,5 millions soit 18,1 %. Évaluation du paiement groupé introduit en 2010, en différence de différences sur sept ans : hausse des dépenses de 233 euros par semestre pour le diabète de type 2, 609 euros pour la bronchopneumopathie chronique obstructive et 231 euros pour le risque vasculaire, soit 13 %, 52 % et 20 % du coût semestriel de 2008, la hausse étant plus forte chez les patients polypathologiques. ↩
• 22. Évaluation du contrat de soins coordonnés de l’AOK Bade-Wurtemberg, 2011-2022 : dépenses totales par assuré inférieures de 4,26 % après ajustement, dépenses de médecine générale supérieures de 50,90 %, dépenses hospitalières inférieures de 10,86 %, taux d’hospitalisation ajusté inférieur de 15,13 % en 2022. Réserves : adhésion volontaire des deux côtés, absence de randomisation, évaluation commanditée par le payeur, dépense brute des assurés du dispositif supérieure à celle du groupe témoin. ↩
• 23. Ontario, rapport du vérificateur général, exercice 2009-2010 : sur 8,6 millions de patients inscrits, 1,9 million soit 22 % n’ont pas consulté leur cabinet dans l’année, pour 123 millions de dollars de capitation versée au seul titre de l’inscription, près de la moitié d’entre eux ayant consulté un autre médecin également rémunéré ; 27 % des services rendus n’étaient pas couverts par le panier forfaitisé, soit 72 millions de dollars payés en sus ; ajustement limité à l’âge et au sexe, pouvant « encourager les médecins à désinscrire les patients nécessitant plus de soins ». Données de dépistage 2022 : écarts de 3,6 à 4,7 points en faveur de la capitation d’équipe par rapport au paiement mixte. Depuis le 1er avril 2026, la réforme dite FHO+ réintroduit une part d’acte. ↩
• 24. MedPAC, rapport au Congrès, mars 2026 : Medicare paie environ 14 % de plus pour les assurés en Medicare Advantage (34,9 millions de bénéficiaires, 537 milliards de dollars en 2025) que si ces mêmes assurés étaient restés au paiement à l’acte, soit 76 milliards projetés en 2026, dont environ 11 points de sélection favorable et 4 points de codage plus intensif. MedPAC, rapport de juin 2014, tableau 2-1 : le modèle d’ajustement CMS-HCC produit un coefficient de détermination de 0,12 sur 23,9 millions de bénéficiaires, avec un ratio de prédiction de 1,62 sous le vingtième percentile de dépense et de 0,71 au-delà du quatre-vingt-dix-neuvième. https://www.medpac.gov/wp-content/uploads/2026/03/March_2026_MedPAC_Report_Press_Release_SEC.pdf ↩
• 25. Mathematica pour les Centers for Medicare and Medicaid Services, évaluation finale de Comprehensive Primary Care Plus, décembre 2023, 2 905 cabinets de la cohorte 2017 suivis cinq ans : les baisses de passages aux urgences, d’hospitalisations aiguës et de dépenses hospitalières « n’ont suffi dans aucun des deux tracks à réduire les dépenses Medicare totales ni à dégager une économie nette », et aucune différence systématique n’apparaît entre les deux niveaux du programme malgré des forfaits supérieurs. ↩
• 26. Gosden T., Forland F., Kristiansen I. S. et alii, « Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians », Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000, CD002215 : quatre études, six cent quarante médecins, recherche documentaire arrêtée à octobre 1997 et jamais actualisée sur le fond ; davantage de visites et d’actes en paiement à l’acte mais moins d’adressages hospitaliers ; « the findings’ generalisability is unknown » ; aucune étude incluse n’évalue l’effet sur l’état de santé. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10908531/ ↩
• 27. Hennig-Schmidt H., Selten R., Wiesen D., « How payment systems affect physicians’ provision behaviour: an experimental investigation », Journal of Health Economics, 2011, volume 30, n° 4 : les patients sont surtraités en paiement à l’acte et sous-traités en capitation, les patients à fort besoin étant mieux servis par l’acte et ceux à faible besoin par la capitation. ↩
• 28. Dixon J. et alii, Nuffield Trust, 2011, repris par Ellis R. P., « Risk Adjustment », The New Palgrave Dictionary of Economics, 2012, tableau 2 : sur plus de cinq millions de personnes et 797 cabinets, l’âge et le sexe seuls expliquent 3,7 % de la variance des dépenses individuelles contre 34,4 % au niveau du cabinet ; un modèle à 152 groupes de diagnostics atteint 26,6 % au niveau individuel et 73,9 % au niveau du cabinet ; une spécification sans variables de recours mais avec variables géographiques donne 12,7 % et 77,4 %. Borne théorique d’environ 30 % de la variance individuelle explicable. https://blogs.bu.edu/ellisrp/files/2012/01/Ellis_Palgrave-Dictionary-of-Economics_Risk-Adjustment_20111019.pdf ↩
• 29. Suède, ajustement de la capitation des soins primaires combinant le système de groupes de morbidité ajustés et un indice de besoin social à sept composantes : sur 3 490 943 individus de trois régions, un modèle âge et sexe explique 10,2 % de la variation du nombre de consultations, 10,5 % avec l’indice social individuel et 16,2 % avec l’ajout de la morbidité ; l’indice mesuré à l’échelle d’une petite zone géographique donne le même pouvoir explicatif que l’indice individuel. ↩
• 30. Expérience naturelle de Copenhague, mars 1987 à mars 1988 : les généralistes de la ville sont passés d’une capitation pure à un système mixte, un groupe témoin restant en système mixte ; l’introduction d’une part de paiement à l’acte a stimulé la fourniture de services et réduit les taux d’orientation vers les spécialistes et l’hôpital. ↩
• 31. Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, « Organisation des soins de proximité : garantir l’accès de tous à des soins de qualité », septembre 2022 : le Conseil ne recommande pas la capitation mais « de poursuivre le mouvement engagé vers une mixité des modes de financement (paiement à l’acte, forfaits et rémunérations collectives, salariat), afin de tirer parti des avantages de chacun de ces modes tout en limitant ses inconvénients ». https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/HCAAM/2022/Rapport%20Hcaam%20Organisation%20soins%20proximite.pdf ↩
• 32. Royaume-Uni, étude sur la radiation de patients des listes de cabinets : sur 745 cabinets exploitables, 300 soit 40 % avaient radié au moins un patient en six mois, soit 988 patients sur 4,6 millions d’inscrits, et environ la moitié des médecins interrogés estimaient que les systèmes de paiement à objectifs créaient une incitation financière à radier. ↩
• 33. Cour des comptes, avril 2025 : les dépenses standardisées par âge et sexe varient de 1 804 euros par patient en Haute-Savoie à 3 055 euros en Haute-Corse, pour une moyenne nationale de 2 258 euros en 2018, périmètre soins de ville et établissements de santé ; la marge d’efficience brute est de 5,5 milliards d’euros, ramenée à 2,8 milliards après prise en compte des caractéristiques de santé et sociales des territoires. ↩