Plafonner le reste à charge selon les ressources, non selon la maladie

L’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale organise la participation en trois étages : le ticket modérateur à son I, la participation forfaitaire de deux euros à son II, les franchises à son III, ces deux derniers plafonnés à cinquante euros par an chacun, soit deux plafonds distincts et non un plafond global ⁵. Les exonérations figurent à l’article L. 160-14, qui compte une trentaine de motifs dont les affections de longue durée sont le premier, complété par les articles R. 160-7 à R. 160-20, la liste des affections étant fixée à l’article D. 160-4 ⁶. Le coût de ces exonérations n’est isolé que pour les affections de longue durée ; pour les autres motifs, aucun chiffrage public n’existe.

Le régime des contrats responsables est le verrou. L’article L. 862-4 subordonne le bénéfice du taux réduit de taxe de solidarité additionnelle, 13,27 % au lieu de 20,27 %, au respect du cahier des charges défini à l’article L. 871-1, lequel interdit au contrat de couvrir la participation forfaitaire et les franchises et lui impose en revanche de couvrir l’intégralité du ticket modérateur ainsi que les paniers dits du cent pour cent santé ⁴. Il coexiste donc dans le même article une interdiction de couvrir et une obligation de couvrir, la première portant sur les sommes trop faibles pour être vues, la seconde sur celles qui seraient assez fortes pour l’être.

Deux points de droit commandent la rédaction retenue ici, et une réforme qui les ignore échoue.

Le reste à charge nul des paniers du cent pour cent santé n’est écrit nulle part dans la loi. Il résulte de la superposition d’un prix plafonné, d’une base de remboursement relevée et de l’obligation faite au contrat responsable de couvrir le solde, à l’article R. 871-2 ⁷. Supprimer le régime des contrats responsables en bloc supprimerait donc le cent pour cent santé, dont bénéficient chaque année près de 6,8 millions de personnes ⁸.

La prise en compte des ressources, en revanche, ne se heurte à aucun obstacle de principe. L’article 13 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen fonde la contribution commune sur les facultés des citoyens, la contribution sociale généralisée frappe déjà les revenus du patrimoine et la cotisation subsidiaire maladie de l’article L. 380-2 est assise sur les revenus du capital ⁹. Ce qui serait fragile est ailleurs : le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a jugé en 2022 qu’une modulation fondée sur le seul âge se heurterait à l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale, aux termes duquel la protection est assurée à chacun « indépendamment de son âge et de son état de santé » ¹⁰.

Un point mérite d’être traité à part, parce qu’il décide de la justice du dispositif. Un revenu faible ne signifie pas des moyens faibles. Une personne peut ne déclarer aucun revenu et détenir un patrimoine considérable, dès lors que ce patrimoine ne produit rien : logements vacants, terrains, contrats d’assurance vie ou titres qui n’ont pas distribué. Le droit français sait traiter cette situation depuis longtemps et n’a rien à inventer. L’article R. 132-1 du code de l’action sociale et des familles dispose que, pour l’appréciation des ressources, les biens non productifs de revenu, à l’exclusion de celui qui constitue l’habitation principale, sont réputés procurer un revenu annuel égal à 50 % de leur valeur locative s’il s’agit d’immeubles bâtis, à 80 % s’il s’agit de terrains non bâtis et à 3 % du montant des capitaux ²⁴. Cette règle est ancienne, éprouvée par la jurisprudence, et elle s’applique à l’aide sociale comme au revenu de solidarité active.

Elle vient pourtant de disparaître là où elle importait le plus. Le décret n° 2025-588 du 28 juin 2025 a abrogé, au 1er juillet 2025, les articles R. 861-6 et R. 861-6-1 du code de la sécurité sociale, qui appliquaient ce même forfait à la complémentaire santé solidaire ²⁵. Depuis cette date, les capitaux non productifs de revenu, qu’ils soient mobiliers ou immobiliers, n’ont plus à être déclarés pour obtenir ou renouveler cette couverture. La motivation affichée est la simplification des démarches, et elle est légitime. La conséquence l’est moins : un ménage sans revenu déclaré mais détenteur d’un patrimoine dormant relève désormais du même traitement qu’un ménage réellement démuni, alors que le revenu de solidarité active, lui, continue de tenir compte de ce patrimoine. Deux prestations sous condition de ressources appliquent donc aujourd’hui deux définitions différentes des ressources.

Allemagne, le plafond en pourcentage du revenu. Le reste à charge annuel est plafonné à 2 % du revenu brut du foyer, ramené à 1 % pour les assurés atteints d’une maladie chronique grave, définie par une directive du comité fédéral commun comme un traitement au moins trimestriel pendant au moins un an assorti de l’un des trois critères de dépendance, d’invalidité d’au moins 60 % ou de nécessité de soins continus ¹¹. Le mécanisme fonctionne depuis 2004 et l’Inspection générale des finances le cite elle-même comme référence ². Rapporté au niveau de vie médian français, 26 740 euros par unité de consommation en 2024 ¹², un plafond de 2 % représente environ 535 euros par an et un plafond de 1 % environ 267 euros.

Belgique, le barème par tranches et la règle anti-effet de seuil. Le maximum à facturer plafonne le reste à charge de 270,60 à 2 194,20 euros en 2026 selon le revenu net imposable du ménage, avec une réduction de 121,90 euros pour les malades chroniques. Une règle technique mérite d’être reprise telle quelle : les participations qui auraient été dues si les soins n’avaient pas déjà été pris en charge au titre du plafond sont néanmoins comptées pour l’appréciation du plafond des années suivantes, sans quoi bénéficier du dispositif une année en ferait perdre le bénéfice la suivante ¹³.

Danemark, l’automaticité. La majoration accordée aux malades chroniques est appliquée directement à la pharmacie sur la base d’un compteur central, sans demande du patient ni du médecin, décision prise après le constat qu’environ trente mille patients par an perdaient leurs droits faute d’accomplir la démarche ¹⁴. C’est l’enseignement le plus transposable de toute la comparaison, et il vaut aussi bien pour le bouclier que pour l’exonération.

France, 2007, le précédent oublié. Le rapport Briet-Fragonard, remis le 28 septembre 2007, proposait déjà de substituer aux exonérations pour affection de longue durée un plafond annuel de reste à charge modulé selon le revenu, avec une hypothèse chiffrée à 260 euros en ville et 800 euros ville et hôpital cumulés, et jugeait la mise en œuvre possible au 1er janvier 2010 ¹⁵. Le projet a été abandonné sans avoir été jugé infaisable. La proposition qui suit n’est donc pas une importation : c’est une reprise.

Ce que les comptes d’épargne santé ont produit, et pourquoi cette fiche les écarte. La revue de référence, portant sur la Chine, Singapour, l’Afrique du Sud et les États-Unis, conclut que ces dispositifs « ont généralement été inefficaces et inéquitables » et n’ont pas assuré une protection financière adéquate ¹⁶. À Singapour, les assurés augmentent leur dépense médicale mensuelle de 13 % et le compte ne pèse que 4,8 % de la dépense de santé du pays ¹⁷. En Chine, les comptes non ajustés au risque transféraient du revenu des malades vers les bien portants, au point que 31 % des affiliés de Zhenjiang n’engageaient aucune dépense pendant que 17 % épuisaient leur compte, et le pays a réformé son dispositif en 2021 pour ce motif ¹⁸. Le site consacre au modèle singapourien une page distincte.

Ce que la littérature établit contre toute participation. Il faut le dire ici plutôt que le découvrir plus loin. L’expérience randomisée de référence conclut que la participation financière a « des effets équivalents pour restreindre le recours aux soins hautement efficaces et aux soins seulement rarement efficaces » ¹⁹. Chez les malades chroniques, 43 % de l’économie réalisée sur les consultations et les médicaments est reprise par le surcroît d’hospitalisations qu’elle provoque, et 122 % pour le seul payeur public ²⁰. L’Organisation mondiale de la santé déconseille les participations en pourcentage et les plafonds par acte, mais recommande le plafond annuel indexé sur le revenu et critique nommément les exonérations par pathologie, au motif que les malades chroniques développent d’autres affections que celle qui les fait exonérer ²¹.

Transposabilité : le plafond en pourcentage du revenu et sa minoration pour maladie chronique viennent d’Allemagne, la règle anti-effet de seuil de Belgique, l’automaticité du Danemark, le principe de substitution aux exonérations du rapport français de 2007. Rien n’est importé tel quel, et le compte d’épargne santé n’est pas repris du tout.

La numérotation est établie sur le droit en vigueur en août 2026 ; l’article L. 160-13-1 n’existe pas dans le code et la série est donc disponible, sa disponibilité devant néanmoins être vérifiée à la date du dépôt. Les taux, fractions et barèmes relèvent du pouvoir réglementaire, la loi fixant le principe et les bornes.

Exposé des motifs

Le système français de prise en charge des soins protège mieux qu’aucun autre en Europe, les ménages n’y finançant directement que 9,3 % de la dépense courante de santé contre 14,9 % en moyenne dans l’Union ²³. Il souffre pourtant de deux défauts que quarante ans de réformes n’ont pas corrigés.

Le premier est qu’il protège selon la maladie et non selon les moyens. Les exonérations de participation sont accordées en considération du diagnostic, et les affections de longue durée en concentrent l’essentiel : 13,8 millions de personnes, 66,1 % de la dépense remboursée, quinze milliards d’euros par an. Deux assurés au même revenu n’acquittent donc pas la même chose selon que leur affection figure ou non sur une liste réglementaire. Ce dispositif protège en outre mal ceux qu’il désigne : leur reste à charge moyen atteint 840 euros par an, il demeure jusqu’à quatre-vingts ans supérieur à celui du reste de la population, et 82 % de ce montant est sans lien avec l’affection qui les exonère.

Le second défaut est que la participation qui subsiste est invisible. Le pays a doublé ses franchises en 2024 : le rendement a augmenté de plus de huit cents millions d’euros, la consommation n’a pas diminué et la Cour des comptes a conclu à un effet de responsabilisation non démontré, en désignant la cause, l’assuré n’étant pas informé de ce qu’il doit payer au moment où il décide. Le ticket modérateur, lui, est intégralement remboursé par les complémentaires, que le droit y oblige.

Le présent texte substitue à l’exonération par le diagnostic un plafond annuel de reste à charge calculé sur les ressources du foyer, son revenu fiscal de référence augmenté d’une évaluation forfaitaire de son patrimoine non productif de revenu, hors habitation principale, selon le forfait que le droit de l’aide sociale applique de longue date et que la complémentaire santé solidaire appliquait avant son abrogation par décret en 2025. Ce plafond est réduit pour les traitements prolongés, nul pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, et appliqué d’office par la caisse sans démarche de l’assuré. L’Allemagne applique ce mécanisme depuis 2004, à 2 % du revenu brut du foyer et 1 % pour les malades chroniques graves ; la Belgique retient un barème par tranches ; le Danemark a automatisé un dispositif comparable après avoir constaté que trente mille patients par an y perdaient leurs droits faute d’accomplir une démarche. La France elle-même l’a proposé en 2007, dans le rapport Briet-Fragonard, qui le jugeait applicable au 1er janvier 2010.

L’Inspection générale des finances et l’Inspection générale des affaires sociales ont simulé en 2024 la substitution d’un tel plafond aux exonérations, chiffrage corrigé en 2025 par la statistique publique, et le résultat commande la rédaction retenue. Un plafond uniforme de mille euros dégagerait environ deux milliards d’euros mais dégraderait la situation de 88 % des assurés en affection de longue durée. La mission précise n’avoir pas pu faire varier ce plafond selon le revenu, faute de base de données croisant dépenses et revenus, appelle à examiner des scénarios qui en tiendraient compte et conclut qu’elle n’est pas en mesure de se prononcer sur l’opportunité de la réforme. Le présent texte est la version qu’elle n’a pas pu simuler, et il en tire la conséquence : son article 7 impose la construction de cette simulation avant tout paramétrage, et son article 8 subordonne le second temps de la réforme à la remise de l’évaluation au Parlement.

Le texte rend par ailleurs la participation exigible au moment du soin et interdit à quiconque de la rembourser, puis, à compter du 1er janvier 2031 seulement, substitue aux trois participations actuelles une participation unique de dix pour cent du tarif plafonnée à dix euros par prestation. Ce second temps emporte la sortie des organismes complémentaires du panier remboursable, transfert que le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a chiffré à 18,8 milliards d’euros de remboursements supplémentaires et 22,5 milliards pour les finances publiques, sommes aujourd’hui acquittées par les ménages et les entreprises sous forme de primes complémentaires pour un total de 46,5 milliards. Le texte ne le dissimule pas, le diffère de deux ans et le subordonne à une évaluation.

Il ne promet enfin aucun effet comportemental que la littérature ne garantit pas. Les travaux disponibles établissent que la réduction du recours provoquée par une participation financière n’est pas sélective. Ce que ce texte soutient est autre chose : que la protection soit proportionnée aux moyens plutôt qu’au diagnostic, que celui dont le reste à charge est le plus lourd soit celui qui est le mieux protégé, et qu’un empilement de trois participations, de deux plafonds et d’une trentaine de motifs d’exonération cède la place à une règle unique que chacun peut comprendre.

Tel est l’objet de la présente proposition de loi.

Article 1er

Après l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 160-13-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 160-13-1. – I. – La participation de l’assuré mentionnée à l’article L. 160-13 cesse d’être due, pour le reste de l’année civile, lorsque son montant cumulé atteint un plafond égal à une fraction des ressources du foyer fiscal auquel il appartient, rapportée au nombre de personnes composant ce foyer.

« I bis. – Les ressources mentionnées au I comprennent le revenu fiscal de référence du foyer et une évaluation forfaitaire de ses biens non productifs de revenu, à l’exclusion de ceux qui constituent l’habitation principale. Ces biens sont réputés procurer un revenu annuel égal à 50 % de leur valeur locative s’il s’agit d’immeubles bâtis, à 80 % de cette valeur s’il s’agit de terrains non bâtis et à 3 % du montant des capitaux. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités de cette évaluation.

« II. – La fraction mentionnée au I est fixée par décret en Conseil d’État et ne peut excéder 5 %. Elle est réduite de moitié au plus pour les assurés dont l’état de santé requiert un traitement prolongé, dans des conditions fixées par le même décret.

« III. – Le plafond est nul pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1.

« IV. – Le plafond est déterminé et appliqué d’office par les organismes d’assurance maladie, sans demande de l’assuré, au vu des informations transmises par l’administration fiscale. Ces informations ne sont communiquées ni aux professionnels ni aux établissements de santé.

« V. – Les montants de participation qui auraient été dus si le plafond mentionné au I n’avait pas été atteint sont pris en compte pour l’appréciation de ce plafond au titre des années suivantes. »

Portée : cet article est le cœur du texte. Le plafond en pourcentage du revenu est celui de l’Allemagne, où il s’établit à 2 % du revenu brut du foyer et à 1 % pour les malades chroniques graves, et il reprend le principe du rapport Briet-Fragonard de 2007. Le I bis répond à l’objection décisive contre tout dispositif assis sur le seul revenu déclaré : une personne sans revenu peut disposer de moyens importants si son patrimoine ne produit rien. Les taux qu’il inscrit dans la loi sont ceux du forfait de l’article R. 132-1 du code de l’action sociale et des familles, déjà appliqué à l’aide sociale et au revenu de solidarité active, et l’habitation principale est exclue, ce qui préserve le propriétaire modeste de son logement. Les taux sont volontairement portés au niveau législatif plutôt que laissés au décret : le décret du 28 juin 2025 a supprimé la même règle pour la complémentaire santé solidaire sans que le Parlement en débatte, et cette fiche entend rendre une telle suppression impossible sans loi. La borne de 5 % est un maximum légal et non une cible : la simulation de l’Inspection générale des finances, corrigée par la DREES, situe le point mort budgétaire, pour un plafond uniforme, entre 750 et 800 euros par an. Le IV répond à l’objection d’intrusion, le calcul étant annuel et administratif. Le V reprend la règle anti-effet de seuil du maximum à facturer belge, sans laquelle bénéficier du plafond une année en ferait perdre le bénéfice la suivante.

Article 2

L’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 160-14. – Une liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse est établie par décret. La reconnaissance d’un assuré au titre de l’une de ces affections ouvre droit au protocole de soins mentionné à l’article L. 324-1, à la prise en charge des frais de transport ainsi qu’aux majorations de rémunération du médecin traitant qui s’y attachent, et elle est prise en compte pour l’application du II de l’article L. 160-13-1. »

Portée : le régime des affections de longue durée n’est pas supprimé, il est recentré sur sa fonction médicale. La réécriture complète de l’article, plutôt qu’une abrogation partielle, est nécessaire pour deux raisons de légistique. D’abord, l’unique objet de l’article actuel étant la limitation ou la suppression de la participation, une abrogation « en tant que » équivaudrait à une abrogation totale et priverait de base légale la liste des affections elle-même, fixée par décret sur son fondement. Ensuite, la liste devait recevoir un fondement législatif autonome, détaché de la participation, pour continuer de porter les droits non financiers. Les autres motifs d’exonération que l’article énumérait disparaissent, la protection financière relevant désormais du plafond de l’article L. 160-13-1, calculé sur les ressources et non sur le diagnostic, ce qui répond au constat que 82 % du reste à charge des assurés concernés est sans lien avec l’affection qui les exonère ; les prises en charge fondées sur d’autres articles, l’assurance maternité de l’article L. 160-9 et les accidents du travail régis par le livre IV, ne relèvent pas de cet article et ne sont pas affectées.

Article 3

L’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale est complété par un IV ainsi rédigé :

« IV. – Les participations mentionnées au présent article sont exigibles auprès de l’assuré lors de la délivrance du produit ou de l’exécution de l’acte. Elles ne peuvent donner lieu à prélèvement sur un remboursement ultérieur. »

Portée : cet article corrige la cause de l’échec de 2024 telle que la Cour des comptes l’a établie. Il s’applique dès l’entrée en vigueur du bouclier, sans attendre la refonte de la participation prévue à l’article 5, de sorte que la visibilité au comptoir soit acquise avant le transfert de charge le plus lourd.

Article 4

L’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’interdiction de couvrir les participations mentionnées aux II et III de l’article L. 160-13 est maintenue ; à compter de l’entrée en vigueur de l’article 5 de la présente loi, elle s’applique à la participation mentionnée au même article L. 160-13 ;

2° Les obligations de prise en charge relatives aux équipements et soins relevant des classes à prise en charge renforcée mentionnées au deuxième alinéa de l’article L. 165-1 sont maintenues, ainsi que, jusqu’à l’entrée en vigueur de l’article 5, les montants maximaux de prise en charge des dépassements d’honoraires.

Portée : le 1° prive d’effet le mécanisme par lequel une participation destinée à être vue est aujourd’hui remboursée par un tiers. Sa rédaction en deux temps est délibérée : de 2029 à 2031, seules la participation forfaitaire et les franchises deviennent non assurables, le ticket modérateur demeurant couvert par les complémentaires comme aujourd’hui ; viser d’emblée l’ensemble des participations de l’article L. 160-13 rendrait le ticket modérateur non assurable dès 2029 et provoquerait la sortie des complémentaires deux ans avant la date que la fiche retient. Le 2° conserve les obligations qui portent le reste à charge nul du cent pour cent santé, dont la suppression serait un dommage collatéral, et maintient les plafonds de prise en charge des dépassements d’honoraires pour la seule durée du premier temps de la réforme : les lever dès 2029 ferait courir un risque inflationniste inutile, et ils tombent en 2031 avec la disparition du ticket modérateur, le régime des contrats responsables subsistant pour le cent pour cent santé. La suppression que demande une précédente fiche du site n’est donc pas écartée, elle est datée.

Article 5

I. – À compter du 1er janvier 2031, l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 160-13. – I. – Une participation de l’assuré est laissée à sa charge pour chaque prestation de santé donnant lieu à remboursement. Elle est égale à un pourcentage du tarif servant de base au calcul de la prestation, dans la limite d’un montant maximal par prestation. Ce pourcentage ne peut excéder 10 %, ce montant maximal ne peut excéder 10 euros.

« II. – La participation est exigible lors de la délivrance du produit ou de l’exécution de l’acte et ne peut donner lieu à prélèvement sur un remboursement ultérieur.

« III. – Elle ne peut faire l’objet d’aucune prise en charge, directe ou indirecte, par un organisme d’assurance, une mutuelle, une institution de prévoyance, un employeur ou tout autre tiers. Toute stipulation contraire est réputée non écrite.

« IV. – Aucune participation n’est due au titre des prestations délivrées au cours d’une hospitalisation complète, des prestations délivrées aux personnes hébergées dans un établissement mentionné aux 2°, 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ou dans une unité de soins de longue durée, ni des prestations délivrées à une personne hors d’état de manifester sa volonté ou faisant l’objet d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne.

« V. – Un décret en Conseil d’État fixe le pourcentage et le montant maximal mentionnés au I, les modalités de recouvrement de la participation et la compensation de la charge qui en résulte pour les professionnels et établissements de santé. »

II. – Dans toutes les dispositions législatives en vigueur, les références à la participation forfaitaire et à la franchise mentionnées à l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction antérieure au I du présent article, sont remplacées par la référence à la participation mentionnée au même article.

Portée : ce volet substitue une participation unique aux trois étages actuels et il emporte, par la combinaison de son I et de son III, la sortie des organismes complémentaires du panier remboursable, transfert que le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a chiffré à 18,8 milliards d’euros de remboursements supplémentaires et 22,5 milliards pour les finances publiques. Son entrée en vigueur différée au 1er janvier 2031 et l’évaluation prévue à l’article 8 sont la condition de sa soutenabilité. Le IV traduit le principe selon lequel une participation destinée à restaurer un arbitrage n’a pas d’objet là où le patient n’en exerce aucun.

Article 6

Après l’article L. 160-13-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 160-13-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 160-13-2. – La Caisse nationale de l’assurance maladie publie chaque année, dans un format ouvert et réutilisable : le nombre d’assurés ayant atteint le plafond mentionné à l’article L. 160-13-1, réparti par décile de revenu, par tranche d’âge et par groupe de pathologies ; la distribution des restes à charge après application du plafond ; le produit des participations mentionnées à l’article L. 160-13 ; l’évolution des volumes de prestations remboursées par catégorie ; et le taux de recours des personnes dont le plafond est nul. »

Portée : aucun des dispositifs existants n’a jamais été évalué. Le doublement des franchises de 2024 n’a fait l’objet d’aucune étude d’impact causale, et le régime des affections de longue durée n’a été chiffré qu’en 2024, quarante-cinq ans après sa généralisation. Le dernier indicateur porte sur le risque propre à cette réforme, qui n’est pas la surconsommation mais le renoncement de ceux qui devraient être protégés.

Article 7

Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2028, une simulation sur données individuelles portant sur le calibrage de la fraction mentionnée au II de l’article L. 160-13-1, sur sa minoration pour traitement prolongé, sur les effets distributifs du plafond par décile de revenu, par tranche d’âge et par groupe de pathologies, ainsi que sur le nombre d’assurés dont le reste à charge augmenterait par rapport au droit antérieur.

Portée : l’Inspection générale des finances et l’Inspection générale des affaires sociales n’ont pas pu simuler un plafond indexé sur le revenu, faute d’une base croisant dépenses de santé et revenus, et concluent qu’elles ne sont pas en capacité de se prononcer sur l’opportunité de la réforme. Cet article commande la construction de cette base avant toute décision de paramétrage : le seul chiffre disponible aujourd’hui, celui d’un plafond uniforme défavorable à 88 % des assurés en affection de longue durée dans le chiffrage corrigé, ne dit rien du dispositif indexé et ne doit pas lui être opposé sans avoir été refait.

Article 8

Les articles 1er à 4 et 6 entrent en vigueur le 1er janvier 2029. L’article 5 entre en vigueur le 1er janvier 2031, sous réserve de la remise au Parlement de l’évaluation mentionnée au présent article. Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2030, une évaluation de l’application des articles 1er à 4 portant sur les restes à charge par décile de revenu et par groupe de pathologies, sur le recours aux soins, sur les conséquences pour les organismes complémentaires et sur les recettes de substitution nécessaires à l’application de l’article 5.

Portée : la séquence est la disposition la plus importante du texte après le bouclier lui-même. Le premier bloc est chiffré et proche de la neutralité budgétaire ; le second est un transfert de plus de vingt milliards d’euros et une transformation du secteur de l’assurance complémentaire. Les engager le même jour reviendrait à faire dépendre une réforme documentée du sort d’une réforme qui ne l’est pas encore. La réserve dont l’entrée en vigueur de l’article 5 est assortie n’est pas une clause de style : sans elle, la date de 2031 s’appliquerait même si l’évaluation n’était jamais remise, et la subordination annoncée resterait une promesse de prose.

• 1. Caisse nationale de l’assurance maladie, « Les bénéficiaires du dispositif des affections de longue durée en 2022 et les évolutions depuis 2005 », Points de repère n° 54, juillet 2024 : 13,8 millions de personnes, 20,1 % de la population, 66,1 % de la dépense totale remboursée. https://www.assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/2024-beneficiaires-affections-longue-duree-ald-2022 ↩
• 2. Inspection générale des finances et Inspection générale des affaires sociales, Revue de dépenses relative aux affections de longue durée, rapport publié en septembre 2024, réédité en juillet 2025 avec un erratum du 11 juillet 2025 et la note de la DREES du 23 juin 2025 annexée, qui corrige l’ensemble des chiffrages après réparation d’une erreur de construction de la base et demande de ne plus reprendre les valeurs initiales sans mention du biais : coût de l’exonération porté de 11,3 à 15,0 milliards d’euros ; reste à charge moyen de 840 euros par an, supérieur d’un facteur 1,8 à celui des assurés sans affection de longue durée jusqu’à 80 ans, dont 82 % sans lien avec l’affection ; impacts sur les finances publiques d’un bouclier sanitaire remplaçant le régime des affections de longue durée, en milliards d’euros et en valeurs corrigées : plafond de 100 euros, −10,8 ; 300 euros, −5,4 ; 500 euros, −2,3 ; 1 000 euros, +1,9 ; 1 500 euros, +4,2 ; 2 000 euros, +5,7 ; 5 000 euros, +10,0 (valeurs initiales du tableau 10 : −10,2 ; −5,3 ; −2,6 ; +0,8 ; +2,7 ; +4,0 ; +7,7) ; au plafond de 1 000 euros, 88 % des assurés en affection de longue durée auraient un reste à charge plus élevé qu’avec le régime actuel selon la note DREES, la mission ayant initialement établi « 82 % des assurés…, ce taux s’étalant de 11 % pour les assurés ayant entre 16 et 25 ans à 85 % pour les assurés âgés de 71 à 80 ans » ; la mission n’a pas pu faire varier le plafond selon le revenu ni selon un diagnostic de maladie chronique, estime que d’autres scénarios « mériteraient d’être examinés, prenant notamment en compte le revenu des personnes ou des ménages » et conclut qu’elle « ne se considère pas en capacité de se prononcer sur l’opportunité d’une telle réforme ». https://www.igas.gouv.fr/sites/igas/files/2025-07/Rapport%20Igas-IGF%20affections%20longue%20dur%C3%A9e%20(revue%20de%20d%C3%A9penses).pdf ↩
• 3. Cour des comptes, Sécurité sociale 2026, rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, chapitre V, « Les franchises et participations forfaitaires de l’assurance maladie », mai 2026 : section « Un effet de responsabilisation non démontré » ; « l’assuré n’est pas informé de ce qu’il doit prendre en charge au moment de sa consommation de soins », la somme étant prélevée ultérieurement « sans rattachement à l’acte qui l’a déclenchée » ; produit pour le régime général de 1 470 millions d’euros en 2023, 2 054 en 2024 et 2 290 en 2025, soit 2,5 milliards en 2025 tous régimes confondus ; taux de recouvrement passé de 90 % sur 2010-2014 à 78 % sur 2020-2024, pour 1,5 milliard de créances fin 2024. https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2026-05/20260527-RALFSS-2026-5-Franchises-et-participations-forfaitaires-de-l-assurance-maladie.pdf ↩
• 4. Code de la sécurité sociale, articles L. 871-1 et R. 871-2 : subordination du taux réduit de taxe de solidarité additionnelle de 13,27 % au lieu de 20,27 % au respect du cahier des charges des contrats responsables, qui interdit de couvrir la participation forfaitaire et les franchises et impose de couvrir l’intégralité du ticket modérateur ainsi que les classes à prise en charge renforcée. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000042685398 – https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000006754255 ↩
• 5. Code de la sécurité sociale, article L. 160-13, version en vigueur du 14 juin 2026 : ticket modérateur au I, participation forfaitaire au II, franchises au III ; articles D. 160-6 à D. 160-11 pour les montants et les deux plafonds annuels de cinquante euros. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000051284908 ↩
• 6. Code de la sécurité sociale, article L. 160-14 et articles R. 160-7 à R. 160-20 : une trentaine de motifs d’exonération, dont les affections de longue durée aux 3°, 4° et 10°, la liste des affections étant fixée à l’article D. 160-4. Vérification faite le 4 août 2026 sur le code consolidé : la numérotation passe de l’article L. 160-13 à l’article L. 160-14, aucun article L. 160-13-1 n’existant. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000031805900/ ↩
• 7. Code de la sécurité sociale, article L. 165-1, deuxième alinéa, et article L. 165-3 ; loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, article 51 ; décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 : le reste à charge nul des paniers du cent pour cent santé résulte de la combinaison d’un prix plafonné, d’une base de remboursement relevée et de l’obligation de couverture du contrat responsable. https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000037995163 ↩
• 8. Direction de la sécurité sociale, rapports d’évaluation des politiques de sécurité sociale, indicateur 2.5.5, édition 2026 : en 2025, 3 364 000 personnes ont acquis un équipement d’optique du panier, 3 127 000 un soin dentaire prothétique et 292 000 une aide auditive. https://evaluation.securite-sociale.fr/home/maladie/245-dispositif-100–sante-en-opt.html ↩
• 9. Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789, article 13 ; code de la sécurité sociale, article L. 380-2, cotisation subsidiaire maladie assise sur les revenus du capital après abattement ; Conseil constitutionnel, jurisprudence constante sur la prise en compte des facultés contributives. https://www.conseil-constitutionnel.fr/publications/titre-vii/le-principe-d-egalite-dans-la-jurisprudence-du-conseil-constitutionnel-et-du-conseil-d-etat ↩
• 10. Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, Quatre scénarios polaires d’évolution de l’articulation entre Sécurité sociale et Assurance maladie complémentaire, janvier 2022 : scénario 3, hausse de 18,8 milliards d’euros des remboursements de la sécurité sociale pour un coût de 22,5 milliards aux finances publiques, dont 3,6 milliards de perte de taxe de solidarité additionnelle, et baisse de 5,4 milliards des charges de gestion ; définition du ticket modérateur d’ordre public ; encadré sur la fragilité juridique d’une modulation fondée sur l’âge au regard de l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale. https://www.securite-sociale.fr/home/hcaam/zone-main-content/rapports-et-avis-1/rapport-du-hcaam-quatre-scenario.html ↩
• 11. Allemagne, code social livre V, § 62 : plafond de charge de 2 % des revenus bruts annuels du foyer, ramené à 1 % pour les assurés atteints d’une maladie chronique grave ; directive du Gemeinsamer Bundesausschuss du 22 janvier 2004 modifiée le 17 novembre 2017, définissant la maladie chronique grave par un traitement au moins trimestriel pendant au moins un an assorti de l’un des trois critères de dépendance, d’invalidité d’au moins 60 % ou de nécessité de soins continus. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__62.html ↩
• 12. INSEE, Niveau de vie et pauvreté en 2024, Insee Première n° 2117 : niveau de vie médian de 26 740 euros par unité de consommation, soit 2 228 euros par mois. Les fractions de ce montant citées dans la fiche, 535 euros pour 2 % et 267 euros pour 1 %, sont nos propres calculs. https://www.insee.fr/fr/statistiques/9019316 ↩
• 13. Belgique, loi coordonnée du 14 juillet 1994, articles 37octies et 37undecies, maximum à facturer : plafonds de 270,60 à 2 194,20 euros selon le revenu net imposable du ménage en 2026, abaissés de 121,90 euros pour les malades chroniques ; règle prévoyant que les interventions personnelles qui auraient été supportées si les prestations n’avaient pas été remboursées au titre du maximum à facturer sont néanmoins prises en compte. https://www.inami.fgov.be/fr/themes/soins-de-sante-cout-et-remboursement/facilites-financieres/types-de-maximum-a-facturer-maf ↩
• 14. Danemark, application automatique par les pharmacies de la majoration accordée aux malades chroniques, sur la base d’un compteur central, décidée après le constat qu’environ trente mille patients par an perdaient leurs droits faute d’accomplir la démarche. https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/tilskud/tilskudsgraenser/ ↩
• 15. Briet R. et Fragonard B., Mission bouclier sanitaire, rapport remis le 28 septembre 2007 : proposition de substituer aux exonérations de ticket modérateur, notamment celles des affections de longue durée, un plafond annuel de reste à charge modulé selon le revenu et appliqué par personne, avec une hypothèse chiffrée de 260 euros en ville et 800 euros ville et hôpital cumulés, et une mise en œuvre jugée possible au 1er janvier 2010. https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_bouclier_sanitaire-2.pdf ↩
• 16. Wouters O. J., Cylus J., Yang W., Thomson S. et McKee M., « Medical savings accounts: assessing their impact on efficiency, equity and financial protection in health care », Health Economics, Policy and Law, 2016, volume 11, n° 3 : revue portant sur la Chine, Singapour, l’Afrique du Sud et les États-Unis ; « the available evidence suggests that MSA schemes have generally been inefficient and inequitable and have not provided adequate financial protection ». https://doi.org/10.1017/S1744133116000025 ↩
• 17. Sun J. Y., « Is there moral hazard in medical savings accounts? Evidence from Singapore », Journal of Economic Behavior and Organization, 2025 : hausse de 13 % de la dépense médicale mensuelle des titulaires, propension marginale à consommer estimée à 0,6 ; Conseil législatif de Hong Kong, note IN13/2023, exploitant la base des dépenses de santé de l’Organisation mondiale de la santé : les comptes d’épargne médicale représentent 4,8 % de la dépense courante de santé de Singapour en 2019 contre 6,3 % en 2009. https://doi.org/10.1016/j.jebo.2025.106938 ↩
• 18. Yip W. et Hsiao W., « Medical Savings Accounts: Lessons From China », Health Affairs, 1997 : « MSAs with high deductibles transfer income from less healthy to healthy enrollees » ; à Zhenjiang, 31 % des affiliés n’avaient engagé aucune dépense pendant que 17 % épuisaient leur compte ; Conseil des affaires de l’État de la République populaire de Chine, avis d’orientation de 2021 redirigeant une partie des cotisations des comptes individuels vers un fonds mutualisé de soins ambulatoires. https://doi.org/10.1377/hlthaff.16.6.244 ↩
• 19. Lohr K. N., Brook R. H., Kamberg C. J. et alii, « Use of Medical Care in the RAND Health Insurance Experiment », Medical Care, vol. 24, supplément n° 9, 1986 : la participation financière a eu des effets équivalents pour restreindre le recours aux soins hautement efficaces et aux soins seulement rarement efficaces. https://www.rand.org/pubs/reports/R3469.html ↩
• 20. Chandra A., Gruber J., McKnight R., « Patient Cost-Sharing and Hospitalization Offsets in the Elderly », American Economic Review, vol. 100, n° 1, mars 2010 : chez les malades chroniques, 43 % de l’économie réalisée sur les consultations et les médicaments est reprise par le surcroît d’hospitalisations, et 122 % pour le seul payeur public. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2982192/ ↩
• 21. Organisation mondiale de la santé, bureau régional de l’Europe, Can people afford to pay for health care?, 2019, et Evidence on financial protection in 40 countries in Europe, 2023 : recommandation d’éviter les participations en pourcentage et les plafonds par acte, recommandation d’un plafond annuel indexé sur le revenu appliqué à toutes les participations, et critique des exonérations organisées par pathologie au motif que les malades chroniques développent d’autres affections que celle qui les fait exonérer. https://www.who.int/europe/publications/i/item/9789289060660 ↩
• 22. DREES, rapport 2025 sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, décembre 2025 : 46,5 milliards d’euros de primes santé collectées en 2024, 36,8 milliards de prestations versées, 8,8 milliards de charges de gestion, soit 18,8 % des primes ; DREES, Les dépenses de santé en 2024, comptes de la santé, édition 2025 : consommation de soins et de biens médicaux de 254,8 milliards d’euros, financée à 79,4 % par les administrations publiques, 12,8 % par les organismes complémentaires et 7,8 % par les ménages. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse-documents-de-reference/rapports/251218-rapport-organismes-complementaires ↩
• 23. Eurostat, comptes de la santé, table hlth_sha11_hf, données 2023 : part de la dépense courante de santé financée directement par les ménages, France 9,26 %, moyenne de l’Union européenne 14,92 %. https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/hlth_sha11_hf/default/table?lang=en ↩
• 24. Code de l’action sociale et des familles, article R. 132-1 : pour l’appréciation des ressources des postulants à l’aide sociale, les biens non productifs de revenu, à l’exclusion de celui qui constitue l’habitation principale du demandeur, sont considérés comme procurant un revenu annuel égal à 50 % de leur valeur locative s’il s’agit d’immeubles bâtis, à 80 % de cette valeur s’il s’agit de terrains non bâtis, et à 3 % du montant des capitaux. Le même forfait est appliqué pour l’appréciation des ressources au titre du revenu de solidarité active. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000006905072 ↩
• 25. Décret n° 2025-588 du 28 juin 2025 relatif à l’application de l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale et concernant la protection complémentaire en matière de santé : abrogation, au 1er juillet 2025, des articles R. 861-6 et R. 861-6-1 du code de la sécurité sociale, qui appliquaient à la complémentaire santé solidaire le forfait d’évaluation des biens non productifs de revenu ; depuis cette date, les capitaux non productifs, mobiliers comme immobiliers, n’ont plus à être déclarés pour demander ou renouveler cette couverture ; motivation affichée, la simplification des démarches pour les assurés. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000051808311 ↩
• 26. Inspection générale des affaires sociales, La protection sociale complémentaire en entreprise : un dispositif à réformer ?, rapport n° 2025-010R, remis en octobre 2025 et publié le 26 juin 2026 : les prestations dites connexes, seul segment d’activité santé des organismes complémentaires situé hors du panier pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, représentent 6 % des cotisations santé, soit 2,2 milliards d’euros en 2023. https://www.igas.gouv.fr/la-protection-sociale-complementaire-en-entreprise-un-dispositif-reformer ↩