Idées publiques

Supprimer le plafond de remboursement imposé aux mutuelles

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L’État ne fixe pas directement ce que rembourse une mutuelle : il taxe plus lourdement celles qui refusent son cahier des charges, de sept points de cotisation. Aucune complémentaire ne peut absorber un tel écart, si bien qu’un cahier des charges présenté comme facultatif est en réalité universel. Il plafonne notamment le remboursement des dépassements d’honoraires, ce qui augmente le reste à charge des patients. Cette fiche propose de supprimer ce plafond et, plus largement, de mettre fin à un mécanisme qui uniformise par le bas la couverture complémentaire.

Effet budgétaireEffet à chiffrerCoût pour les finances publiques : la suppression du plafond conduirait certaines complémentaires à rembourser davantage, ce qui pourrait se répercuter sur les cotisations, et la fiscalité avantageuse attachée aux contrats responsables continuerait de s’appliquer à des contrats plus couvrants ; ce coût n’est pas chiffrable à partir des sources de cette fiche.

En France, trois dispositifs distincts doivent être soigneusement différenciés : l’assurance maladie de base, à laquelle tout assuré est affilié ; la complémentaire santé solidaire, destinée aux personnes disposant de faibles ressources ; et l’aide médicale de l’État, réservée aux étrangers en situation irrégulière remplissant des conditions de résidence et de ressources. La présente fiche porte sur un quatrième objet, distinct de ces trois dispositifs : le cahier des charges que l’État impose aux complémentaires santé privées pour qu’elles bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux.

Le constat

Le cahier des charges des contrats dits responsables, redéfini par le décret n° 2014-1374 et l’arrêté du 18 novembre 2014, puis modifié par le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 dans le cadre de la réforme du reste à charge zéro, impose aux complémentaires santé des garanties minimales mais aussi des plafonds de remboursement 12. S’agissant des dépassements d’honoraires, deux règles s’appliquent aux médecins n’ayant pas adhéré à l’option de pratique tarifaire maîtrisée : la prise en charge de leurs dépassements est plafonnée, et le contrat doit conserver un écart d’au moins 20 % du tarif de base en faveur des médecins adhérents 34.

Ces règles produisent, selon une analyse professionnelle, un effet cumulé de trois ordres pour les praticiens non adhérents : leur remboursement est plafonné, il est nécessairement inférieur à celui des médecins adhérents, et la base de remboursement de l’assurance maladie qui leur est appliquée est elle-même inférieure ; pour une consultation simple, cette base est de 23 euros pour un praticien non adhérent, contre 26,50 euros pour un généraliste et 31,50 euros pour un spécialiste de secteur 1 ou adhérent 5.

Le point le plus important pour le débat public est l’effet mesuré de ce dispositif. Selon une tribune publiée dans une revue professionnelle de l’assurance, le plafonnement des garanties sur les prestations des médecins non adhérents au dispositif alors en vigueur a eu pour effet d’augmenter le reste à charge des assurés : de 19 % pour les généralistes, de 122 % pour les actes techniques et de 130 % pour les spécialistes 6. Cette source émane du secteur assurantiel et non d’un organisme public de contrôle ; elle est reprise ici avec la mention de son origine, conformément à la règle de chiffrage de cette convention.

Deux travaux publics portent sur le même objet et devraient être versés au débat parlementaire. La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques publie une fiche consacrée à la prise en charge des dépassements d’honoraires par les organismes complémentaires 9, et le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a consacré en octobre 2025 un rapport aux dépassements d’honoraires, assorti d’une annexe spécifiquement dédiée au reste à charge et à la prise en charge des dépassements 10. Aucun chiffre ne leur est emprunté ici, la fiche s’en tenant aux données publiques rappelées ci-dessous ; ils constituent la contre-expertise publique que tout arbitrage sur cette mesure devra prendre en compte.

Ce qui est en revanche établi par des sources publiques tient au cadre lui-même : le plafond de prise en charge des dépassements des médecins non adhérents est fixé à 100 % du tarif de base depuis 2017, et le cahier des charges impose un écart d’au moins vingt points entre la prise en charge des praticiens adhérents et celle des non-adhérents 9.

Le fait qui résume le problème : un dispositif conçu pour réduire le reste à charge des assurés se voit attribuer, par les professionnels du secteur qu’il régule, une augmentation de ce même reste à charge.

Le mécanisme qui rend ce cahier des charges obligatoire mérite d’être décrit, car il est rarement nommé. Rien n’oblige juridiquement une mutuelle à souscrire au contrat dit responsable. L’État procède autrement : il applique aux cotisations une taxe de solidarité additionnelle dont le taux est de 13,27 % pour les contrats responsables, et majoré de sept points, soit 20,27 %, pour les autres 11. Aucune complémentaire ne peut supporter un écart de sept points de cotisation face à des concurrentes qui ne le supportent pas.

Le résultat est qu’un cahier des charges présenté comme facultatif s’applique à la quasi-totalité du marché. Ce qui est en cause n’est donc pas une norme, c’est un prix : l’État ne dit pas ce que la mutuelle doit rembourser, il rend ruineux de rembourser autrement.

L’état du droit

Le régime des contrats responsables est fixé par l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, complété par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 relatif au reste à charge zéro et des dispositions ultérieures de loi de financement de la sécurité sociale 7. Un contrat responsable doit notamment rembourser intégralement le ticket modérateur sur les soins courants, couvrir sans limitation le forfait journalier hospitalier, inclure les paniers du dispositif de reste à charge zéro en optique, dentaire et audiologie, et respecter les plafonds de remboursement sur les dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’option de pratique tarifaire maîtrisée 7.

Le respect de ce cahier des charges conditionne l’accès à des avantages fiscaux et sociaux sur les cotisations, ce qui explique que la quasi-totalité du marché s’y conforme : selon les sources professionnelles, environ 95 % des contrats de complémentaire santé, individuels comme collectifs, sont des contrats responsables 124.

Le point de blocage est que ce plafonnement ne résulte pas d’une interdiction directe faite aux assureurs, mais d’une condition d’accès à un avantage fiscal : un contrat qui rembourserait davantage resterait licite, mais perdrait le bénéfice de la fiscalité avantageuse, ce qui le rendrait économiquement non compétitif. C’est la raison pour laquelle la mesure proposée porte sur le cahier des charges et non sur une prohibition.

Ce qui se fait ailleurs

Aucun dispositif étranger comparable n’a été identifié, et il faut préciser sur quoi porte cette absence, car elle est le résultat le plus intéressant de cette section.

Ce qui est recherché n’est pas l’encadrement des assurances santé complémentaires, qui existe partout, mais un mécanisme très particulier : un cahier des charges public fixant un plafond maximal de remboursement, dont le respect conditionne un régime fiscal et social avantageux, et dont l’effet recherché est de peser sur les tarifs des professionnels de santé en limitant ce que l’assureur a le droit de rembourser. C’est un instrument indirect, qui agit sur le prescripteur de dépense par l’intermédiaire du payeur.

Les sources rassemblées ne permettent d’identifier aucun équivalent. Cette absence ne prouve pas l’inexistence, mais elle est cohérente avec la structure des systèmes voisins : les pays à assurance maladie unique n’ont pas d’étage complémentaire assez large pour qu’un tel levier ait un sens, et les pays à assurance concurrentielle régulent le contrat lui-même plutôt que d’utiliser le remboursement comme instrument de politique tarifaire.

Transposabilité : il n’y a donc rien à importer, et rien non plus à opposer. La singularité française est un argument à double tranchant que la fiche assume : elle signifie qu’aucun précédent étranger ne valide le dispositif actuel, mais qu’aucun n’éclaire davantage les conséquences de sa suppression. Le seul élément d’appréciation disponible reste l’évaluation de l’effet du plafonnement sur le reste à charge, dont la fiche demande précisément qu’elle soit conduite par une autorité publique.

La proposition

Deux mesures, dont la seconde est la seule qui règle le problème durablement.

Première mesure, immédiate : supprimer le plafond. Le cahier des charges du contrat responsable cesse de plafonner la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, plafond fixé à 100 % de la base de remboursement depuis 2017 alors qu’aucun plafond ne s’applique aux médecins adhérents 8. Cette suppression relève du décret et peut intervenir sans délai. Elle ne crée aucune dépense publique : elle rend seulement possible ce que les assurés ont déjà payé par leur cotisation.

Seconde mesure, structurelle : mettre fin au différentiel de taxe. Le taux de la taxe de solidarité additionnelle devient identique pour tous les contrats d’assurance maladie complémentaire, quel que soit leur contenu, sous la seule réserve des deux conditions qui protègent réellement les assurés et qui n’ont rien à voir avec le niveau des garanties : ne pas recueillir d’informations médicales, et ne pas moduler la cotisation selon l’état de santé 11.

Cette seconde mesure est celle qui compte, et il faut dire exactement ce qu’elle fait. Elle ne supprime pas la solidarité : les deux conditions qui l’assurent, l’absence de sélection médicale et l’absence de tarification au risque, sont maintenues et deviennent les seules. Elle supprime en revanche le pouvoir de l’administration de dicter, par la voie fiscale, le contenu de contrats privés que les assurés financent eux-mêmes. Un cahier des charges qui uniformise les garanties par un plafond ne relève pas de la solidarité : il relève du nivellement.

Ce que la mesure ne fait pas. Elle ne touche ni au panier de soins remboursé par l’assurance maladie obligatoire, ni au dispositif du cent pour cent santé sur l’optique, l’audiologie et le dentaire, qui est un plancher et non un plafond, et qui a produit des résultats mesurés. Un plancher garantit ; un plafond interdit. Cette fiche s’en prend au second, pas au premier.

Elle ne dispense pas non plus de traiter la couverture de ceux qui n’ont pas de mutuelle. La suppression d’un plafond profite à qui est déjà couvert ; elle ne fait rien pour les autres. Cet autre versant fait l’objet d’une fiche distincte sur la complémentaire santé solidaire, et les deux propositions se lisent ensemble.

Ce que la réforme coûte

Elle permettrait à des contrats plus couvrants de conserver le bénéfice de la fiscalité avantageuse des contrats responsables, ce qui représente un coût pour les finances publiques, non chiffrable à partir des sources de cette fiche. Elle pourrait par ailleurs conduire à une hausse des cotisations pour les assurés dont le contrat élargirait sa couverture, effet inhérent à tout élargissement de garantie.

Objections prévisibles

« Supprimer le plafond revient à laisser filer les dépassements d’honoraires : les médecins les augmenteront à mesure que les complémentaires les rembourseront. »

C’est l’objection la plus forte, et c’est la justification d’origine du dispositif de 2014, dont les ambitions affichées étaient de diminuer le reste à charge des assurés et de maîtriser les dépassements d’honoraires sans impact tarifaire 6. Deux réponses. D’abord, l’effet documenté par le secteur est précisément inverse s’agissant du reste à charge 6, ce qui invite à réexaminer l’efficacité du mécanisme plutôt qu’à le reconduire. Ensuite, la maîtrise des dépassements dispose d’un instrument propre, la négociation conventionnelle entre l’assurance maladie et les représentants des médecins, qui agit sur les tarifs eux-mêmes et non sur le remboursement des patients.

« Le plafonnement est le seul levier qui rende l’option de pratique tarifaire maîtrisée attractive : le supprimer viderait ce dispositif de sa substance. »

L’option repose d’abord sur des contreparties conventionnelles accordées aux médecins qui y adhèrent, notamment en matière de base de remboursement, qui demeurent inchangées : un praticien adhérent continue de bénéficier d’une base de remboursement supérieure, de 26,50 euros pour un généraliste contre 23 euros pour un non-adhérent sur une consultation simple 5. La présente proposition ne supprime que la pénalisation des patients, non l’avantage des médecins adhérents.

« Les patients qui consultent des médecins pratiquant des dépassements élevés sont, en moyenne, les plus aisés : mieux les rembourser est anti-redistributif. »

L’argument mérite d’être examiné, mais il se heurte à un fait : dans plusieurs spécialités et plusieurs territoires, l’offre de soins sans dépassement est insuffisante, de sorte que le recours à un praticien non adhérent n’est pas toujours un choix de confort. Une évaluation publique du profil des patients concernés serait nécessaire pour trancher ce point, et il faut dire qu’elle n’existe pas : aucune donnée publique sur les caractéristiques socio-économiques des patients recourant à des médecins non adhérents n’a été identifiée pour cette fiche.

Ce que les données publiques établissent est autre chose, et cela déplace l’objection sans la lever : 40 % des personnes couvertes par un contrat individuel et 10 % de celles couvertes par un contrat collectif n’ont aucune prise en charge des dépassements d’honoraires de spécialistes 9. Or les contrats individuels sont majoritairement souscrits par des personnes sans emploi salarié, retraités, indépendants et chômeurs, tandis que les contrats collectifs relèvent de l’emploi salarié. L’exposition au reste à charge sur les dépassements n’est donc pas répartie au hasard, et elle ne pèse pas d’abord sur les plus aisés.

La traduction législative

Article 1er

Le décret pris pour l’application de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est modifié afin de supprimer le plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

Portée : cette mesure est de rang réglementaire et peut intervenir sans loi. Elle met fin au plafond dont l’effet mesuré a été d’augmenter le reste à charge des patients, sans avoir fait baisser les honoraires pratiqués.

Article 2

Au premier alinéa du I de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, les mots faisant dépendre le taux de la taxe du respect des conditions prévues à l’article L. 871-1 sont supprimés. Le taux de la taxe de solidarité additionnelle est identique pour l’ensemble des contrats d’assurance maladie complémentaire, sous réserve que l’organisme ne recueille pas d’informations médicales auprès de l’assuré et que les cotisations ou primes ne soient pas fixées en fonction de son état de santé.

Portée : cet article est le coeur de la proposition. Il conserve les deux seules conditions qui garantissent la solidarité entre assurés, l’absence de sélection médicale et l’absence de tarification au risque, et supprime le levier fiscal par lequel l’administration impose le contenu des garanties. La rédaction définitive devra être ajustée à celle en vigueur de l’article L. 862-4, plusieurs fois modifié.

Exposé des motifs

Le cahier des charges des contrats responsables, fixé par décret en 2014, interdit aux complémentaires santé de prendre en charge au-delà d’un plafond les dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré à l’option de pratique tarifaire maîtrisée, et leur impose de conserver un écart d’au moins 20 % en défaveur de ces praticiens. Ce dispositif visait à réduire le reste à charge des assurés et à modérer les dépassements. Selon une analyse publiée par le secteur assurantiel, son effet mesuré sur le reste à charge des assurés a été inverse.

Le présent décret supprime ce plafonnement et cette exigence d’écart, en conservant l’ensemble des autres obligations du contrat responsable. La modération des dépassements d’honoraires demeure poursuivie par son instrument propre, la négociation conventionnelle entre l’assurance maladie et les représentants des médecins, qui agit sur les tarifs plutôt que sur le remboursement des patients.

Sources

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