Idées publiques

Supprimer le plafond de remboursement imposé aux mutuelles

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L’État ne fixe pas directement ce que rembourse une mutuelle : il taxe de sept points de plus celles qui refusent son cahier des charges. Aucune ne peut supporter cet écart, si bien qu’un cahier des charges présenté comme facultatif couvre 98 % des assurés. Il plafonne le remboursement des dépassements d’honoraires, dont 60 % restent aujourd’hui à la charge des patients. Cette fiche propose de supprimer ce plafond et de mettre fin au différentiel de taxe qui uniformise la couverture par le bas.

Effet budgétaireEffet à chiffrerCoût pour les finances publiques non chiffrable : des contrats plus couvrants conserveraient la fiscalité avantageuse des contrats responsables, et les cotisations des assurés qui élargiraient leur couverture augmenteraient. Ordre de grandeur de l’enjeu : 4,7 milliards d’euros de dépassements d’honoraires en 2025, pris en charge à environ 40 % par les complémentaires.

Cette fiche ne porte ni sur l’assurance maladie obligatoire, ni sur la complémentaire santé solidaire, ni sur l’aide médicale de l’État. Elle porte sur le cahier des charges que l’État impose aux complémentaires santé privées, et sur le mécanisme qui le rend obligatoire sans le dire.

Statut : compatible avec le modèle d’ensemble, une fois datée. La fiche de synthèse du dossier « Réformer l’assurance maladie » maintient d’abord ces plafonds, puis les fait tomber au 1er janvier 2031 avec la disparition du ticket modérateur ; elle ne reprend pas le taux unique de taxe proposé ici, conservant le levier fiscal pour porter le cent pour cent santé.

Le constat

Le cahier des charges des contrats dits responsables impose aux complémentaires des garanties minimales, mais aussi des plafonds. Pour les dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’option de pratique tarifaire maîtrisée, l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale limite la prise en charge à 100 % du tarif de base et exige qu’elle reste inférieure d’au moins 20 % du tarif à celle des médecins adhérents 1. Aucun plafond ne s’applique aux adhérents. La base elle-même diffère : 30 euros pour une consultation de secteur 1 ou d’un médecin adhérent, 23 euros pour un non-adhérent 2.

Les dépassements d’honoraires ont atteint 4,3 milliards d’euros en 2024 et 4,7 milliards en 2025, en accélération depuis 2019 ; sans intervention, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie les projette au-delà de 10 milliards en 2040. Les complémentaires en prennent en charge environ 40 % ; 60 % restent aux patients 34. En 2021, quatre bénéficiaires de contrat individuel sur dix et un bénéficiaire de contrat collectif sur dix n’avaient aucune prise en charge des dépassements de spécialistes 2.

Le mécanisme est un prix, pas une norme. Rien n’oblige une mutuelle à souscrire au cahier des charges. L’État applique aux cotisations une taxe de solidarité additionnelle de 13,27 % pour les contrats responsables, majorée de sept points, soit 20,27 %, pour les autres 5. Aucune complémentaire ne peut supporter sept points d’écart face à des concurrentes qui ne les supportent pas : 98 % des personnes couvertes le sont par un contrat responsable 2. L’État ne dit pas ce que la mutuelle doit rembourser ; il rend ruineux de rembourser autrement. La loi de financement pour 2026 a ajouté une contribution exceptionnelle de 2,05 % sur les cotisations, soit 16,12 % de prélèvements cumulés, et gelé par la loi le montant des cotisations pour 2026 6. L’État fixe désormais le contenu du contrat par la taxe et son prix par la loi.

L’état du droit

L’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale définit le contrat responsable ; ses garanties et ses plafonds sont fixés par décret, à l’article R. 871-2 : remboursement intégral du ticket modérateur, forfait journalier sans limite, paniers du cent pour cent santé en optique, dentaire et audiologie, et plafonnement de la prise en charge des dépassements des médecins non adhérents 17. L’article L. 862-4 attache à ce respect le taux réduit de la taxe de solidarité additionnelle, sous deux conditions supplémentaires : ne pas recueillir d’informations médicales et ne pas tarifer selon l’état de santé 5.

Le plafond ne résulte donc pas d’une interdiction faite aux assureurs, mais d’une condition d’accès à un avantage fiscal. Un contrat qui rembourserait davantage resterait licite ; il perdrait sept points et le marché. C’est pourquoi la proposition porte sur la taxe et non sur une prohibition.

Le HCAAM, dans son rapport de juin 2026, propose trois scénarios de réforme des dépassements : extinction progressive du secteur 2, accès sélectif au secteur 2 selon l’expérience, ou régulation ciblée par des plafonds par acte et une protection selon le revenu 4. Aucun ne passe par le plafonnement du remboursement des complémentaires : la régulation des tarifs relève de la convention médicale et de la loi, non de ce que le patient a le droit de se faire rembourser.

Ce qui se fait ailleurs

Aucun dispositif étranger comparable n’a été identifié : un cahier des charges public plafonnant ce qu’un assureur privé a le droit de rembourser, pour peser indirectement sur les tarifs des médecins. Les pays à assurance unique n’ont pas d’étage complémentaire assez large pour qu’un tel levier ait un sens ; les pays à assurance concurrentielle régulent le contrat, non le remboursement comme instrument tarifaire. Il n’y a donc rien à importer, et aucun précédent ne valide le dispositif français.

La proposition

Deux mesures, dont la seconde règle le problème durablement.

Supprimer le plafond. Le cahier des charges cesse de plafonner la prise en charge des dépassements des médecins non adhérents et d’imposer l’écart de 20 %. Cette mesure relève du décret. Elle ne crée aucune dépense publique : elle rend possible ce que les assurés ont déjà payé par leur cotisation.

Mettre fin au différentiel de taxe. Le taux de la taxe de solidarité additionnelle devient identique pour tous les contrats, sous les deux seules conditions qui assurent la solidarité entre assurés : pas de sélection médicale, pas de tarification au risque. Ces deux conditions sont maintenues et deviennent les seules ; l’administration perd le pouvoir de dicter par la voie fiscale le contenu de contrats privés que les assurés financent. Un cahier des charges qui uniformise par un plafond ne relève pas de la solidarité, mais du nivellement.

Ce que la mesure ne fait pas. Elle ne touche ni au panier de l’assurance maladie obligatoire, ni au cent pour cent santé, qui est un plancher et non un plafond. Elle ne fait rien pour ceux qui n’ont pas de complémentaire, objet d’une fiche distincte. La régulation des dépassements eux-mêmes reste affaire de convention médicale, comme le propose le HCAAM.

Ce que la réforme coûte

Des contrats plus couvrants conserveraient la fiscalité des contrats responsables, coût non chiffrable à partir des sources publiques ; les cotisations des assurés qui élargiraient leur couverture augmenteraient, effet inhérent à toute garantie supplémentaire.

Objections prévisibles

« Supprimer le plafond laissera filer les dépassements. »

C’était la justification de 2014. Depuis, les dépassements ont continué de croître, à 4,7 milliards, et 60 % restent aux patients : le plafond n’a pas contenu les honoraires, il a réduit le remboursement. La maîtrise des dépassements dispose de son instrument, la convention médicale, et le HCAAM vient de proposer trois manières de l’utiliser.

« Le plafond est ce qui rend l’OPTAM attractive. »

L’option repose d’abord sur ses contreparties aux médecins, notamment une base de remboursement de 30 euros contre 23, qui demeurent. La proposition supprime la pénalisation des patients, non l’avantage des médecins adhérents.

« Mieux rembourser les dépassements est anti-redistributif. »

Les patients de secteur 2 ne sont pas tous aisés : dans plusieurs spécialités et territoires, l’offre sans dépassement manque. Et l’exposition n’est pas répartie au hasard : quatre bénéficiaires de contrat individuel sur dix, retraités, indépendants, chômeurs, n’ont aucune prise en charge, contre un sur dix en contrat collectif 2. Le plafond pèse d’abord sur eux.

« L’État a besoin de la taxe. »

Le taux unique ne réduit pas le produit de la taxe : il supprime la majoration que presque personne ne paie, puisque presque personne ne peut se le permettre.

La traduction législative

Exposé des motifs

Le cahier des charges des contrats responsables plafonne la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’option de pratique tarifaire maîtrisée et impose un écart de 20 % à leur détriment. Ce dispositif de 2014 visait à réduire le reste à charge des assurés et à modérer les dépassements. Ceux-ci ont atteint 4,7 milliards d’euros en 2025 et restent à 60 % à la charge des patients.

Ce cahier des charges n’est obligatoire que par la taxe : sept points de majoration frappent les contrats qui ne le respectent pas, si bien qu’il couvre 98 % des assurés. Le présent texte supprime le plafond, par décret, et unifie le taux de la taxe de solidarité additionnelle sous les deux seules conditions qui garantissent la solidarité entre assurés, l’absence de sélection médicale et de tarification au risque. La modération des dépassements demeure poursuivie par son instrument propre, la convention médicale.

Article 1er

Le décret pris pour l’application de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est modifié afin de supprimer, à l’article R. 871-2, le plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée et l’écart minimal imposé par rapport aux médecins adhérents.

Portée : mesure de rang réglementaire, applicable sans loi.

Article 2

Au premier alinéa du I de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, les mots faisant dépendre le taux de la taxe du respect des conditions prévues à l’article L. 871-1 sont supprimés. Le taux de la taxe de solidarité additionnelle est identique pour l’ensemble des contrats d’assurance maladie complémentaire, sous réserve que l’organisme ne recueille pas d’informations médicales auprès de l’assuré et que les cotisations ou primes ne soient pas fixées en fonction de son état de santé.

Portée : coeur de la proposition. Les deux conditions qui garantissent la solidarité sont conservées ; le levier fiscal par lequel l’administration impose le contenu des garanties est supprimé. La rédaction devra être ajustée au texte en vigueur de l’article L. 862-4, plusieurs fois modifié.

Sources

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