Doter chaque Français d’un compte de soins et d’un bouclier sanitaire

L’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale organise la participation de l’assuré en trois étages : le ticket modérateur à son I, la participation forfaitaire de deux euros à son II, les franchises médicales à son III, ces deux derniers dispositifs étant plafonnés à cinquante euros par an chacun ¹¹. Les exonérations figurent à l’article L. 160-14 et aux articles R. 160-7 à R. 160-20 ¹². Le chapitre préliminaire du titre VI du livre Ier, qui régit la prise en charge des frais de santé, s’arrête à l’article L. 160-18 ¹³ : la numérotation suivante est disponible.

Le régime des contrats responsables est la clé de voûte du double guichet. L’article L. 862-4 subordonne le bénéfice du taux réduit de taxe de solidarité additionnelle, 13,27 % au lieu de 20,27 %, au respect du cahier des charges défini à l’article L. 871-1, lequel interdit au contrat de couvrir la participation forfaitaire et les franchises et lui impose en revanche de couvrir l’intégralité du ticket modérateur ainsi que les paniers dits du cent pour cent santé ¹⁴. Ce régime couvre 98 % des bénéficiaires d’une complémentaire. Il en résulte que le ticket modérateur, seul instrument de participation de portée générale, est intégralement remboursé pour la quasi-totalité de la population et ne joue donc aucun rôle.

Le droit sait déjà tenir compte du patrimoine. La cotisation subsidiaire maladie de l’article L. 380-2 est assise sur les revenus du capital des personnes dont les revenus d’activité sont inférieurs à un seuil, après un abattement égal à la moitié du plafond annuel de la sécurité sociale ¹⁵. La contribution sociale généralisée frappe de la même façon les revenus du patrimoine. Il n’existe donc aucun obstacle de principe à ce que la capacité contributive prise en compte comprenne le capital : l’article 13 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen fonde la contribution commune sur les facultés des citoyens, et le Conseil constitutionnel admet de façon constante la progressivité des prélèvements et le ciblage des prestations non contributives selon les ressources ¹⁶.

Le droit sait aussi déjà mesurer le risque médical individuel. La Caisse nationale de l’assurance maladie publie chaque année une cartographie des pathologies et des dépenses, qui affecte chaque assuré à des groupes de pathologies à partir de ses consommations de soins, et qui sert déjà au pilotage de l’objectif national de dépenses ¹⁷. L’instrument qu’exigerait un abondement ajusté au risque existe donc et fonctionne.

Deux limites encadrent strictement l’exercice. La première tient au caractère non confiscatoire du prélèvement et à la préservation de l’accès aux soins, qui découle du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946. La seconde tient au principe d’égalité : toute différenciation de l’accès aux prestations fondée directement sur la nationalité est prohibée, et le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a jugé en 2022 qu’une modulation fondée sur le seul âge serait fragile au regard de l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale, aux termes duquel la protection est assurée à chacun « indépendamment de son âge et de son état de santé » ³¹⁶. Une modulation par le revenu, le patrimoine et l’état de santé constaté est licite dès lors qu’elle est favorable au malade ; l’inverse ne l’est pas.

Cette section est la plus importante de la fiche, parce que l’idée qu’elle défend a déjà été essayée quatre fois et n’a réussi nulle part. La revue la plus complète, publiée par Wouters, Cylus, Yang, Thomson et McKee dans Health Economics, Policy and Law en 2016, couvre la Chine, Singapour, l’Afrique du Sud et les États-Unis et conclut que « les dispositifs de comptes d’épargne santé ont généralement été inefficaces et inéquitables et n’ont pas fourni une protection financière adéquate », en invitant expressément ceux qui en proposent l’extension à « expliciter ce qu’ils cherchent à obtenir compte tenu des défauts de ces comptes » ¹⁸. La présente fiche prend cette injonction au mot. Chaque échec a une cause identifiable, et à chacune correspond une correction.

Singapour : le solde ne peut jamais devenir autre chose. MediSave ne finance pas les soins courants, les consultations de médecine générale n’y étant pas éligibles avant soixante ans ; il ne pèse que 4,8 % de la dépense de santé du pays, contre 6,3 % dix ans plus tôt ; et les Singapouriens en retirent davantage pour payer des primes d’assurance obligatoire, 2 154 millions de dollars, que pour payer des soins, 1 661 millions ¹⁹. Hsiao concluait dès 1995 que le dispositif « n’a ni réduit ni maîtrisé l’inflation des coûts de santé ; au contraire, les taux d’inflation ont augmenté ». Et Sun a mesuré en 2025 que les assurés « augmentent leur dépense médicale mensuelle de 13 % », avec une propension marginale à consommer depuis le compte estimée à 0,6 ²⁰. La cause est identifiable : à Singapour, l’argent du compte ne peut servir qu’à des soins et ne redevient jamais utile à autre chose, de sorte que son prix d’usage tend vers zéro. Le site consacre à ce modèle une page distincte.

Chine : le compte n’était pas ajusté au risque. Les comptes individuels de l’assurance des salariés urbains finançaient, eux, les soins ambulatoires courants. Yip et Hsiao ont montré en 1997 qu’ils « transfèrent du revenu des assurés les moins en bonne santé vers les assurés en bonne santé » : à Zhenjiang, 31 % des affiliés n’avaient engagé aucune dépense pendant que 17 % épuisaient leur compte ²¹. L’excédent dormant atteignait 323 milliards de yuans en 2014, l’équivalent du total des primes d’assurance sociale ¹⁸. La Chine a tiré la conséquence en 2021 : les comptes individuels, qui représentaient 38,7 % du fonds des salariés, ont été réduits et une part des cotisations redirigée vers un fonds mutualisé de soins ambulatoires. Le diagnostic officiel décrit exactement le défaut de construction : les malades sont insuffisamment couverts pendant que les bien portants ne peuvent pas accéder à leurs droits ²².

Afrique du Sud : le compte servait à sélectionner les bons risques. Les comptes d’épargne y financent bien les day-to-day benefits, généraliste, spécialiste et pharmacie de ville. Mais dans un marché de caisses concurrentes sans fonds de péréquation, l’architecture des garanties est devenue un instrument de sélection des adhérents en bonne santé, ce que le titre de l’évaluation de référence résume sans détour : elle mine la mutualisation en individualisant les prestations ²³. La loi sur les caisses médicales a dû, à partir de 2000, plafonner les comptes à 25 % des cotisations pour limiter les dégâts.

Allemagne, Belgique, Pays-Bas : ce qui, en revanche, fonctionne. Deux mécanismes tirés de ces pays sont repris ici et sont les seuls emprunts positifs de la fiche. Le premier est le plafond de reste à charge indexé sur le revenu : l’Allemagne le fixe à 2 % du revenu brut du foyer, ramenés à 1 % pour les malades chroniques graves, et la Belgique retient un plafond variant de 270 à 2 194 euros selon le revenu net imposable du ménage ²⁴²⁵. Le second est la péréquation des risques : l’Allemagne ajuste depuis 2009 les dotations de ses caisses à la morbidité de leurs affiliés, sur la base de quatre-vingts maladies graves ou coûteuses et chroniques organisées en groupes hiérarchisés, et les Pays-Bas font de même par groupes de coûts fondés sur le diagnostic, avec dans les deux cas un gain de précision documenté ²⁶.

Ce que la fiche corrige, point par point. Le compte proposé ici est notionnel, ce qui supprime le coût de transition d’une capitalisation. Il est abondé au prorata du risque médical, ce qui répond à l’échec chinois. Il est géré par un opérateur public unique, ce qui rend impossible la sélection des risques observée en Afrique du Sud. Et son solde finance la perte d’autonomie et se transmet au sein du foyer, ce qui lui donne une valeur d’usage à un âge avancé et atténue le défaut singapourien. Reste que ce dernier correctif est le plus faible des quatre, et la section des objections le dit.

La numérotation est établie sur le droit en vigueur en août 2026, le chapitre préliminaire du titre VI du livre Ier s’arrêtant à l’article L. 160-18. Les taux, fractions et barèmes relèvent du pouvoir réglementaire, la loi fixant le principe et les bornes.

Exposé des motifs

Le système français de couverture des soins présente une double singularité. Il fait payer les mêmes soins par deux administrations, dont l’une, privée, consacre 18,8 % des cotisations qu’elle perçoit à ses frais de gestion. Et il accorde sa protection en considération de la maladie plutôt que des moyens, de sorte que deux assurés au même revenu n’acquittent pas la même chose selon que leur diagnostic figure ou non sur une liste réglementaire. Cette architecture laisse pourtant sans couverture complémentaire 11 % des chômeurs et 7 % des ménages les plus modestes, et elle laisse à l’assuré en affection de longue durée un reste à charge moyen de 840 euros par an, supérieur jusqu’à quatre-vingts ans à celui de la population générale.

Le présent texte propose une architecture à trois étages. Chaque assuré dispose d’un compte personnel de soins, alimenté par une cotisation sur ses revenus et par un abondement public, qui acquitte ses soins courants au tarif opposable et lui en fait voir le coût entier. L’abondement corrige à la fois sa capacité contributive, appréciée sur son revenu et sur son patrimoine, et son besoin de soins attendu, apprécié sur son âge, sur ses pathologies constatées et sur son degré de perte d’autonomie. Au-delà du compte, l’assurance maladie rembourse aux tarifs opposables, l’assuré n’acquittant plus qu’une participation résiduelle qui cesse d’être due au-delà d’un plafond annuel calculé sur son revenu et son patrimoine, appliqué d’office par sa caisse : c’est le bouclier sanitaire que proposait déjà le rapport Briet-Fragonard de 2007. Les organismes complémentaires quittent le panier de base et se recentrent sur les dépassements, les prestations de confort et la prévoyance.

Le texte doit être jugé sur un point : les comptes d’épargne santé ont été essayés en Chine, à Singapour, en Afrique du Sud et aux États-Unis, et la revue de référence conclut qu’ils y ont été « généralement inefficaces et inéquitables » et n’y ont pas assuré une protection financière adéquate. Le présent dispositif part de ces échecs et en corrige les causes une par une. Le compte est notionnel, ce qui supprime la charge de transition qu’imposerait la constitution d’un stock de plusieurs centaines de milliards d’euros. Il est abondé au prorata du risque médical constaté, ce qui répond à l’échec chinois, où des comptes non ajustés transféraient du revenu des malades vers les bien portants au point que 31 % des affiliés de Zhenjiang n’engageaient aucune dépense pendant que 17 % épuisaient leur compte. Il est tenu par un opérateur public unique, ce qui rend impossible la sélection des bons risques observée en Afrique du Sud. Et son solde, jamais convertible en espèces, finance la perte d’autonomie et se transmet aux comptes du foyer, ce qui lui confère une valeur d’usage réelle à un âge avancé et atténue l’effet mesuré à Singapour, où l’argent affecté à la santé est dépensé parce qu’il ne peut jamais servir à autre chose.

Ce dernier correctif est le plus incertain des quatre, et le texte l’assume plutôt que de le taire : l’article 8 impose de mesurer et de publier chaque année l’effet de l’ouverture des comptes sur la dépense, et l’article 9 subordonne l’entrée en vigueur à une simulation préalable sur données individuelles. Le texte ne promet aucune économie. Le seul volet chiffré par une source publique, la sortie des complémentaires du panier de base, coûte 22,5 milliards d’euros aux finances publiques, somme aujourd’hui acquittée par les ménages et les entreprises sous forme de cotisations complémentaires, pour un total de primes de 46,5 milliards. Ce que la réforme change est l’assiette du prélèvement, qui cesse d’être forfaitaire par tête et tarifée à l’âge pour devenir proportionnelle au revenu.

Tel est l’objet de la présente proposition de loi.

Article 1er

Le chapitre préliminaire du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par un article L. 160-19 ainsi rédigé :

« Art. L. 160-19. – I. – Il est ouvert, au nom de chaque personne bénéficiant de la prise en charge des frais de santé mentionnée à l’article L. 160-1, un compte personnel de soins tenu par l’organisme dont elle relève.

« II. – Le compte est un droit de tirage. Il ne donne lieu à la constitution d’aucun actif financier au nom de son titulaire, et les frais qu’il acquitte demeurent couverts, l’année au cours de laquelle ils sont exposés, par les ressources mentionnées à l’article L. 241-1.

« III. – Le solde du compte est reporté d’une année sur l’autre sans limitation de durée ni de montant.

« IV. – Le solde ne peut en aucun cas donner lieu à un versement en espèces, ni être converti en droits d’une autre nature. »

Portée : le II est la disposition centrale du texte. En qualifiant le compte de droit de tirage, il supprime la charge de transition qui rend inapplicable tout dispositif d’épargne santé capitalisée dans un système financé par répartition. Le IV inscrit dans la loi que le compte est une réserve de soins et non un placement.

Article 2

Après l’article L. 160-19 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 160-20 ainsi rédigé :

« Art. L. 160-20. – I. – Le compte personnel de soins est alimenté par une cotisation assise sur les revenus de son titulaire, dont le taux est fixé par décret sans pouvoir excéder 5 %, et par un abondement versé par l’organisme d’assurance maladie.

« II. – L’abondement comprend deux parts.

« 1° Une part déterminée en fonction des facultés contributives du titulaire. Elle décroît avec le revenu fiscal de référence du foyer et avec la valeur nette de son patrimoine, à l’exclusion de la résidence principale. Elle couvre l’intégralité de la dotation annuelle pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ;

« 2° Une part déterminée en fonction du besoin de soins attendu du titulaire, appréciée au regard de son âge, des pathologies constatées à partir des données du système national des données de santé mentionné à l’article L. 1461-1 du code de la santé publique et, le cas échéant, de son degré de perte d’autonomie.

« III. – Un décret en Conseil d’État fixe les barèmes des deux parts. Il ne peut être établi de différence fondée sur un autre critère que ceux énumérés au II.

« IV. – Les barèmes sont établis de telle sorte que la dotation annuelle moyenne des titulaires atteints d’une ou plusieurs pathologies chroniques ne soit pas inférieure à leur dépense annuelle moyenne constatée dans la limite du seuil mentionné à l’article L. 160-21. »

Portée : le 2° du II est ce qui sépare ce dispositif de ceux qui ont échoué. Yip et Hsiao ont établi que des comptes non ajustés au risque transfèrent du revenu des assurés malades vers les assurés bien portants, et la Chine a réformé les siens en 2021 pour ce motif. L’instrument nécessaire existe en France, la cartographie des pathologies et des dépenses de l’assurance maladie, et l’Allemagne comme les Pays-Bas pratiquent une péréquation de même nature depuis plus de quinze ans. Le IV est une garantie de résultat : il interdit un barème qui laisserait structurellement le malade chronique à découvert.

Article 3

Après l’article L. 160-20 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 160-21 ainsi rédigé :

« Art. L. 160-21. – I. – Le compte personnel de soins acquitte, au tarif servant de base au calcul des prestations, les frais de santé mentionnés à l’article L. 160-8 autres que les frais d’hospitalisation, dans la limite d’un seuil annuel fixé par décret.

« II. – Au-delà de ce seuil, ou lorsque le solde du compte est épuisé, les frais sont pris en charge dans les conditions prévues aux articles L. 160-13 et L. 160-13-1.

« III. – Le compte peut également acquitter les frais liés à la perte d’autonomie de son titulaire, notamment les frais d’hébergement en établissement mentionné aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, les services d’aide et d’accompagnement à domicile et les aides techniques.

« IV. – Le solde du compte est porté à la connaissance de son titulaire de manière permanente et gratuite, et lui est communiqué avant chaque acte dont il supporte le coût. »

Portée : le I fait du compte le premier payeur des soins de ville, ce qui rend visible leur coût entier et non une fraction. Le III lui donne une valeur d’usage à un âge avancé, où se situe le principal reste à charge non couvert en France, le tarif médian d’hébergement en établissement atteignant environ 2 230 euros par mois : c’est la raison pour laquelle un titulaire a intérêt à conserver son solde plutôt qu’à le dépenser, ce qui atténue l’effet de surconsommation mesuré à Singapour. Le IV conditionne tout le dispositif : un compte dont on ignore le solde ne produit aucun comportement.

Article 4

Après l’article L. 160-21 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 160-22 ainsi rédigé :

« Art. L. 160-22. – I. – Au décès du titulaire, le solde de son compte personnel de soins est réparti entre les comptes personnels de soins de son conjoint, de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, de ses ascendants et de ses descendants, selon des modalités fixées par décret.

« II. – À défaut de bénéficiaire mentionné au I, le solde est acquis à la Caisse nationale de l’assurance maladie.

« III. – Le titulaire peut, de son vivant, affecter tout ou partie de son solde au compte personnel de soins d’une des personnes mentionnées au I.

« IV. – Le solde ne fait pas partie de la succession et ne peut donner lieu à aucun versement en espèces. »

Portée : le compte n’entre jamais dans le patrimoine successoral, ce qui écarte tout enrichissement et toute optimisation, mais il conserve une utilité au-delà de la vie du titulaire. Sans cette disposition, le calcul rationnel d’un titulaire âgé disposant d’un solde important serait de le dépenser intégralement, et la discipline du dispositif serait nulle précisément à l’âge où la dépense est la plus forte. Singapour autorise de longue date l’usage de MediSave au profit des membres de la famille immédiate.

Article 5

L’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 160-13. – I. – Lorsque les frais ne sont pas acquittés par le compte personnel de soins, une participation de l’assuré est laissée à sa charge pour chaque prestation donnant lieu à remboursement. Son taux, fixé par décret en Conseil d’État, ne peut excéder 10 % du tarif servant de base au calcul de la prestation.

« II. – La participation est exigible lors de la délivrance du produit ou de l’exécution de l’acte.

« III. – La participation ne peut faire l’objet d’aucune prise en charge, directe ou indirecte, par un organisme d’assurance, une mutuelle, une institution de prévoyance, un employeur ou tout autre tiers. Toute stipulation contraire est réputée non écrite.

« IV. – Aucune participation n’est due au titre des prestations délivrées au cours d’une hospitalisation complète, des prestations délivrées aux personnes hébergées dans un établissement mentionné aux 2°, 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ou dans une unité de soins de longue durée, ni des prestations délivrées à une personne hors d’état de manifester sa volonté ou faisant l’objet d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne. »

Portée : le III est la condition d’effet de l’ensemble : le droit en vigueur oblige au contraire les contrats responsables à couvrir l’intégralité du ticket modérateur, ce qui prive de portée le seul instrument de participation général. Le IV est une conséquence du principe et non une exception, la participation n’ayant pas d’objet là où le patient n’exerce aucun arbitrage.

Article 6

Après l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 160-13-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 160-13-1. – I. – La participation mentionnée à l’article L. 160-13 cesse d’être due, pour le reste de l’année civile, lorsque son montant cumulé atteint un plafond égal à la somme d’une fraction du revenu fiscal de référence du foyer et d’une fraction de la valeur nette de son patrimoine, à l’exclusion de la résidence principale.

« II. – Les fractions mentionnées au I sont fixées par décret en Conseil d’État et ne peuvent excéder respectivement 5 % du revenu fiscal de référence et 0,5 % de la valeur nette du patrimoine.

« III. – Le plafond est nul pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1.

« IV. – Le plafond est déterminé et appliqué d’office par les organismes d’assurance maladie, sans demande de l’assuré, au vu des informations transmises par l’administration fiscale. Ces informations ne sont communiquées ni aux professionnels ni aux établissements de santé.

« V. – Les montants qui auraient été dus si les prestations n’avaient pas déjà été prises en charge en application du I sont pris en compte pour l’appréciation du plafond des années suivantes. »

Portée : le plafond indexé sur le revenu est celui de l’Allemagne, où il s’établit à 2 % du revenu brut du foyer et à 1 % pour les malades chroniques graves. Le IV répond à la double objection de l’intrusion et de la complexité : le calcul est annuel et administratif, le professionnel de santé n’en connaît rien. Le V reprend la règle anti-effet de seuil du maximum à facturer belge, sans laquelle bénéficier du plafond une année en ferait perdre le droit la suivante.

Article 7

L’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 160-14. – Une liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse est établie par décret. La reconnaissance d’un assuré au titre de l’une de ces affections ouvre droit au protocole de soins mentionné à l’article L. 324-1, à la prise en charge des frais de transport ainsi qu’aux majorations de rémunération du médecin traitant qui s’y attachent. »

Portée : le dispositif des affections de longue durée n’est pas supprimé mais recentré sur sa fonction médicale, et la liste des affections reçoit un fondement législatif autonome, détaché de la participation ; une simple abrogation partielle de l’article, dont la limitation de la participation est l’unique objet, aurait privé la liste de toute base légale. La protection financière relève désormais de l’abondement de l’article L. 160-20 et du plafond de l’article L. 160-13-1, tous deux calculés sur des données individuelles plutôt que sur une liste. Un patient dont l’affection figure sur la liste et dont les revenus sont modestes est mieux protégé qu’aujourd’hui ; un patient aisé dont l’affection y figure l’est moins.

Article 8

I. – L’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est abrogé. Les équipements et soins relevant des classes à prise en charge renforcée mentionnées au deuxième alinéa de l’article L. 165-1 sont pris en charge par l’assurance maladie sans reste à charge pour l’assuré, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

II. – L’article L. 862-4 du même code est modifié afin de substituer aux taux de 13,27 % et 20,27 % un taux unique de taxe de solidarité additionnelle applicable à l’ensemble des contrats.

III. – Les articles L. 911-7 et L. 911-7-1 du même code, relatifs à la couverture complémentaire collective obligatoire des salariés et au versement qui s’y substitue, sont abrogés.

IV. – Les organismes mentionnés à l’article L. 862-4 ne peuvent proposer de garantie portant sur la participation mentionnée à l’article L. 160-13, sur les frais acquittés par le compte personnel de soins, ni sur les tarifs servant de base au calcul des prestations remboursées par l’assurance maladie.

V. – La Caisse nationale de l’assurance maladie publie chaque année, dans un format ouvert et réutilisable : la distribution des soldes de comptes personnels de soins par décile de revenu et par groupe de pathologies ; le nombre de titulaires ayant épuisé leur compte et le nombre ayant atteint le plafond mentionné à l’article L. 160-13-1 ; l’évolution des volumes de prestations remboursées ; et une estimation de l’effet de l’ouverture des comptes sur la dépense de soins.

Portée : l’abrogation de l’article L. 871-1 prive de base légale le cahier des charges réglementaire des contrats responsables, qui tombe avec lui. Or c’est ce cahier des charges qui porte, à l’article R. 871-2, le reste à charge nul des paniers du cent pour cent santé : l’abroger sans précaution supprimerait cette garantie, dont bénéficient chaque année près de 6,8 millions de personnes. La seconde phrase du I y pourvoit en transférant directement cette prise en charge à l’assurance maladie, ce qui est au demeurant la logique de l’architecture proposée, où le panier de base ne dépend plus d’un contrat privé. Le IV interdit la reconstitution d’un double guichet par voie contractuelle. Le V n’est pas une clause de style : l’effet mesuré à Singapour par Sun en 2025, une hausse de 13 % de la dépense mensuelle des titulaires, est le principal risque du dispositif, et il doit être suivi année par année plutôt que constaté dix ans après.

Article 9

La présente loi entre en vigueur le 1er janvier 2031, sous réserve de la remise au Parlement de l’évaluation mentionnée au présent article. Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2029, une évaluation préalable portant sur le calibrage du taux mentionné au I de l’article L. 160-20, des barèmes d’abondement mentionnés au II du même article et du seuil mentionné à l’article L. 160-21, sur leurs effets distributifs par décile de revenu et par groupe de pathologies, sur la capacité du système d’information à porter un solde de compte lisible en temps réel à chaque point de soin, et sur les conséquences pour l’emploi dans le secteur de l’assurance complémentaire ainsi que les mesures d’accompagnement envisagées.

Portée : les trois paramètres du compte ne peuvent être fixés sans simulation sur données individuelles, et aucune source publique n’en fournit aujourd’hui le calibrage. Le délai tient à cette exigence autant qu’à celle d’une transition sectorielle.

• 1. DREES, Les dépenses de santé en 2024, comptes de la santé, édition 2025, fiche 24 : dépenses de gestion du système de santé de 16 905 M€ en 2024, soit 5,1 % de la dépense courante de santé, dont 6 990 M€ pour les régimes de sécurité sociale, 8 744 M€ pour les organismes complémentaires, 968 M€ pour l’État et 203 M€ pour les opérateurs publics ; consommation de soins et de biens médicaux de 254,8 milliards d’euros, dont 120,7 milliards de soins hospitaliers, soit 47 %. https://www.drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2025-09/Les%20d%C3%A9penses%20de%20sant%C3%A9%20en%202024_MEL.pdf ↩
• 2. DREES, rapport 2025 sur la situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, décembre 2025 : 46,5 milliards d’euros de primes santé collectées en 2024, 36,8 milliards de prestations versées, soit 79 % des primes, et 8,8 milliards de charges de gestion, soit 18,8 % des primes. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse-documents-de-reference/rapports/251218-rapport-organismes-complementaires ↩
• 3. Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, Quatre scénarios polaires d’évolution de l’articulation entre Sécurité sociale et Assurance maladie complémentaire, janvier 2022 : scénario 3, hausse de 18,8 milliards d’euros des remboursements de la Sécurité sociale pour un coût de 22,5 milliards aux finances publiques, dont 3,6 milliards de perte de rendement de la taxe de solidarité additionnelle, et baisse de 5,4 milliards des charges de gestion des organismes complémentaires ; aucun scénario ne réalise d’économie pour l’assurance maladie ; encadré relevant que près de 30 % des dépenses des patients en affection de longue durée sont sans lien avec elle et représentent près de 80 % de leur reste à charge ; encadré sur la fragilité juridique d’une modulation fondée sur l’âge. https://www.securite-sociale.fr/home/hcaam/zone-main-content/rapports-et-avis-1/rapport-du-hcaam-quatre-scenario.html ↩
• 4. DREES, comptes de la santé, édition 2025, fiche 26, comparaisons internationales, données 2023 : frais de gestion de 5 % de la dépense courante de santé en France, 4 % en moyenne dans l’Union européenne à vingt-sept, 8 % aux États-Unis. https://www.drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2025-09/Les%20d%C3%A9penses%20de%20sant%C3%A9%20en%202024_MEL.pdf ↩
• 5. DREES, En 2023, les personnes sous le seuil de pauvreté restent bien plus souvent sans complémentaire santé que les autres, Les Dossiers de la DREES n° 137, avril 2026 : 96,6 % de la population couverte, non-couverture de 3,4 % en moyenne, 11 % chez les chômeurs, 7 % chez les 20 % les plus modestes, 5 % chez les indépendants, 1 % chez les 20 % les plus aisés ; un tiers des non-couverts déclarent ne pas en avoir les moyens. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2026-03/DD137_Couverture_complementaire_sante.pdf ↩
• 6. Caisse nationale de l’assurance maladie, Les bénéficiaires du dispositif des affections de longue durée en 2022, Points de repère n° 54, juillet 2024 : 13,8 millions de personnes, 20,1 % de la population, 66,1 % de la dépense totale remboursée. https://www.assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/2024-beneficiaires-affections-longue-duree-ald-2022 ↩
• 7. Inspection générale des finances et Inspection générale des affaires sociales, Revue de dépenses relative aux affections de longue durée, juin 2024, avec la note de la DREES du 23 juin 2025 : coût de l’exonération du ticket modérateur porté de 11,3 à 15,0 milliards d’euros après correction ; reste à charge moyen de 840 euros par an ; les assurés en affection de longue durée supportent, jusqu’à quatre-vingts ans, des restes à charge après assurance maladie obligatoire plus élevés que la population générale. https://igas.gouv.fr/sites/igas/files/2025-07/Rapport%20Igas-IGF%20affections%20longue%20duree%20(revue%20de%20depenses).pdf ↩
• 8. Organisation mondiale de la santé, bureau régional de l’Europe, Evidence on financial protection in 40 countries in Europe, 2023 : recommandation de protéger les personnes plutôt que les maladies, critique des exonérations organisées par pathologie au motif que les malades chroniques développent d’autres affections, et recommandation d’un plafond annuel indexé sur le revenu appliqué à toutes les participations. https://www.who.int/europe/publications/i/item/9789289060660 ↩
• 9. DREES, Études et Résultats n° 1251, décembre 2022, données 2017 : dépense annuelle moyenne par décile de consommants de 50, 154, 286, 455, 669, 949, 1 365, 2 052, 3 547 et 17 321 euros, 27 405 euros pour les 5 % du haut et 68 018 euros pour le 1 % du haut ; dix pour cent des patients concentrent deux tiers des dépenses totales ; taux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire passant de 56 % au décile médian à 97 % au dernier centième. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2022-12/ER1251EMB.pdf ↩
• 10. INSEE, Niveau de vie et pauvreté en 2024, Insee Première n° 2117 : niveau de vie médian de 26 740 euros par unité de consommation, soit 2 228 euros par mois pour une personne seule ; seuil de pauvreté à 1 337 euros par mois, soit 60 % du niveau de vie médian. https://www.insee.fr/fr/statistiques/9019316 ↩
• 11. Code de la sécurité sociale, article L. 160-13, et articles D. 160-6 à D. 160-11 : ticket modérateur, participation forfaitaire de 2 euros plafonnée à 50 euros par an, franchises plafonnées à 50 euros par an. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000051284908 ↩
• 12. Code de la sécurité sociale, article L. 160-14 et articles R. 160-7 à R. 160-20 : une trentaine de motifs d’exonération de la participation, dont les affections de longue durée, la liste des affections étant fixée à l’article D. 160-4. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000031805900/ ↩
• 13. Code de la sécurité sociale, chapitre préliminaire du titre VI du livre Ier, Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé, articles L. 160-1 à L. 160-18, l’article L. 160-18 étant le dernier du chapitre. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000036687769 ↩
• 14. Code de la sécurité sociale, articles L. 871-1 et R. 871-2, et article L. 862-4 : subordination du taux réduit de taxe de solidarité additionnelle de 13,27 % au lieu de 20,27 % au respect du cahier des charges des contrats responsables, qui interdit de couvrir la participation forfaitaire et les franchises et impose de couvrir l’intégralité du ticket modérateur ainsi que les classes à prise en charge renforcée. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000042685398 ↩
• 15. Code de la sécurité sociale, article L. 380-2 : cotisation subsidiaire maladie assise sur les revenus du capital des personnes dont les revenus d’activité sont inférieurs à un seuil, après abattement égal à la moitié du plafond annuel de la sécurité sociale. https://www.urssaf.fr/accueil/particulier/beneficiaire-puma.html ↩
• 16. Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789, article 13 ; Préambule de la Constitution de 1946, onzième alinéa ; Conseil constitutionnel, jurisprudence constante sur le principe d’égalité et sur la prise en compte des facultés contributives ; code de la sécurité sociale, article L. 111-2-1, aux termes duquel la protection contre le risque et les conséquences de la maladie est assurée à chacun indépendamment de son âge et de son état de santé. https://www.conseil-constitutionnel.fr/publications/titre-vii/le-principe-d-egalite-dans-la-jurisprudence-du-conseil-constitutionnel-et-du-conseil-d-etat ↩
• 17. Caisse nationale de l’assurance maladie, cartographie des pathologies et des dépenses, publiée chaque année et fondée sur les données du système national des données de santé : affectation de chaque assuré à des groupes de pathologies à partir de ses consommations de soins, utilisée pour l’analyse de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. https://data.ameli.fr/pages/data-pathologies/ ↩
• 18. Wouters O. J., Cylus J., Yang W., Thomson S. et McKee M., « Medical savings accounts: assessing their impact on efficiency, equity and financial protection in health care », Health Economics, Policy and Law, 2016, volume 11, n° 3 : revue portant sur la Chine, Singapour, l’Afrique du Sud et les États-Unis ; « the available evidence suggests that MSA schemes have generally been inefficient and inequitable and have not provided adequate financial protection » ; « policymakers and others proposing the expansion of MSAs should make explicit what they seek to achieve given the shortcomings of the accounts » ; excédent dormant des comptes chinois de 323 milliards de yuans en 2014. https://doi.org/10.1017/S1744133116000025 ↩
• 19. Central Provident Fund Board de Singapour, statistiques de santé, retraits nets du compte MediSave en 2025 : 2 154,2 millions de dollars singapouriens de primes MediShield Life contre 1 661,3 millions de dépenses médicales approuvées ; Conseil législatif de Hong Kong, note de recherche IN13/2023, exploitant la base des dépenses de santé de l’Organisation mondiale de la santé : les comptes d’épargne médicale représentent 4,8 % de la dépense courante de santé de Singapour en 2019 contre 6,3 % en 2009 ; Parlement de Singapour, question n° 362 du 25 septembre 2025 sur les motifs excluant l’usage de MediSave pour les consultations de spécialistes, les médicaments prescrits et les examens de diagnostic. https://www.cpf.gov.sg ↩
• 20. Hsiao W., « Medical Savings Accounts: Lessons from Singapore », Health Affairs, 1995 : « Singapore’s decade-long experience shows that its MSAs neither reduced nor controlled health care cost inflation. Instead, cost inflation rates increased. » ; Sun J. Y., « Is there moral hazard in medical savings accounts? Evidence from Singapore », Journal of Economic Behavior and Organization, 2025 : « I find that individuals increase their monthly medical expenditure by 13 %, with the marginal propensity to consume from MSAs estimated at 0.6. » https://doi.org/10.1377/hlthaff.14.2.260 – https://doi.org/10.1016/j.jebo.2025.106938 ↩
• 21. Yip W. et Hsiao W., « Medical Savings Accounts: Lessons From China », Health Affairs, 1997 : « a high deductible only slightly reduced demand » ; « MSAs with high deductibles transfer income from less healthy to healthy enrollees » ; à Zhenjiang, 31 % des affiliés n’avaient engagé aucune dépense pendant que 17 % épuisaient leur compte. https://doi.org/10.1377/hlthaff.16.6.244 ↩
• 22. Conseil des affaires de l’État de la République populaire de Chine, avis d’orientation du bureau général sur l’établissement et l’amélioration du mécanisme de mutualisation des dépenses ambulatoires de l’assurance maladie de base des salariés, 2021 ; analyses publiées dans Frontiers in Public Health, 2024, sur la réforme de coordination ambulatoire : redirection d’une partie des cotisations patronales des comptes individuels sous-utilisés vers un fonds mutualisé ; le solde accumulé des comptes individuels représentait 38,7 % du fonds de mutualisation des salariés ; constat que les assurés malades sont insuffisamment couverts pendant que les bien portants ne peuvent pas accéder à leurs droits. https://www.frontiersin.org/journals/public-health/articles/10.3389/fpubh.2024.1446408/full ↩
• 23. McLeod H. et Grobler P., « Undermining risk pooling by individualizing benefits: the use of medical savings accounts in South Africa », dans Thomson S., Sagan A. et Mossialos E. (dir.), Private Health Insurance: History, Politics and Performance, Cambridge University Press, chapitre 13 : les comptes d’épargne financent les prestations courantes hors hospitalisation, individualisent les prestations et réduisent la mutualisation ; en l’absence d’un fonds de péréquation des risques, l’architecture des garanties devient un instrument de sélection des adhérents en bonne santé ; loi sud-africaine sur les caisses médicales n° 131 de 1998, plafonnant depuis 2000 les versements aux comptes d’épargne à 25 % des cotisations annuelles. https://www.cambridge.org/core/books/private-health-insurance/undermining-risk-pooling-by-individualizing-benefits-the-use-of-medical-savings-accounts-in-south-africa/8CF973291DCAA07FA0CB13F44ACB6963 ↩
• 24. Allemagne, code social livre V, § 62 : plafond de charge de 2 % des revenus bruts annuels du foyer, ramené à 1 % pour les assurés atteints d’une maladie chronique grave ; directive du Gemeinsamer Bundesausschuss du 22 janvier 2004 modifiée le 17 novembre 2017, définissant la maladie chronique grave par un traitement au moins trimestriel pendant au moins un an et l’un des trois critères de dépendance, d’invalidité d’au moins 60 % ou de nécessité de soins continus. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__62.html ↩
• 25. Belgique, loi coordonnée du 14 juillet 1994, articles 37octies et 37undecies, maximum à facturer : plafonds de 270,60 à 2 194,20 euros selon le revenu net imposable du ménage en 2026, abaissés de 121,90 euros pour les malades chroniques ; règle prévoyant que les interventions personnelles qui auraient été supportées si les prestations n’avaient pas été remboursées au titre du maximum à facturer sont néanmoins prises en compte. https://www.inami.fgov.be/fr/themes/soins-de-sante-cout-et-remboursement/facilites-financieres/types-de-maximum-a-facturer-maf ↩
• 26. Allemagne, péréquation des risques ajustée à la morbidité introduite en 2009, portant sur quatre-vingts maladies graves ou coûteuses et chroniques organisées en groupes hiérarchisés, avec amélioration documentée de la précision prédictive au niveau individuel et au niveau des caisses ; Pays-Bas, modèle de péréquation fondé sur des groupes de coûts liés au diagnostic, dont la refonte a réduit les profits et pertes prévisibles pour les assurés relevant de plusieurs groupes. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23276484/ – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10156830/ ↩
• 27. Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, analyse des coûts médians en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes : tarif journalier médian d’hébergement de 73,40 euros en 2025, soit environ 2 230 euros par mois, à la charge du résident ; DREES, Études et Résultats n° 1095, novembre 2018, enquête CARE-Institutions : la moitié des résidents en établissement supportaient en 2016, après prise en compte des aides, un reste à charge supérieur à 1 850 euros par mois. https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/vivre-dans-un-ehpad/comprendre-les-prix-en-ehpad/analyse-des-couts-medians-en-ehpad – https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-08/er1095_toile.pdf ↩
• 28. Briet R. et Fragonard B., Mission bouclier sanitaire, rapport remis le 28 septembre 2007 : proposition de substituer aux exonérations de ticket modérateur, notamment celles des affections de longue durée, un plafond annuel de reste à charge sur la dépense remboursable, modulé en fonction du revenu et appliqué par personne, avec une hypothèse chiffrée de plafond à 260 euros en ville et 800 euros ville et hôpital cumulés, et une mise en oeuvre jugée possible au 1er janvier 2010. https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_bouclier_sanitaire-2.pdf ↩