Cent deux caisses primaires gèrent chacune leurs assurés selon un découpage territorial hérité de 1945, si bien qu’un déménagement déclenche un transfert de dossier. La fusion des caisses est possible, l’Autriche l’a faite en 2020 : sa Cour des comptes a constaté un surcoût de 215 millions d’euros au lieu du milliard d’économies annoncé. Il existe une voie plus courte pour obtenir le même résultat pour l’assuré.
Un assuré qui déménage d’un département à un autre change de caisse d’assurance maladie. Son dossier est transféré, son interlocuteur change, son adresse postale change, et l’intervalle produit ce que tout le monde a expérimenté au moins une fois : un remboursement suspendu, une pièce demandée deux fois, un courrier envoyé à l’ancienne caisse. Cette architecture date de 1945 et rien n’oblige à la conserver. La question n’est donc pas de savoir s’il faut simplifier, mais comment, et l’Autriche vient de démontrer, à ses dépens, quelle méthode il ne faut pas employer.
Le constat
Le réseau compte cent deux caisses primaires d’assurance maladie, réparties sur l’ensemble du territoire, avec plus de huit cents points d’accueil 12. Chaque département de métropole dispose d’une caisse, certains en comptant plusieurs : dix caisses primaires ont conservé un ressort infra-départemental, quatre dans le Nord et deux dans chacun des départements du Pas-de-Calais, des Pyrénées-Atlantiques et de la Seine-Maritime 3.
La Caisse nationale de l’assurance maladie est à la tête d’un réseau comprenant cent une caisses primaires en métropole, une caisse commune de sécurité sociale en Lozère, quatre caisses générales de sécurité sociale dans les départements d’outre-mer et une caisse de sécurité sociale à Mayotte 4. En comptant les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail et la caisse régionale d’Île-de-France, la branche compte cent vingt-trois caisses 3.
Le mouvement de rapprochement est déjà très engagé, et c’est un point que la fiche doit poser d’emblée pour ne pas donner l’impression de découvrir le sujet. La Cour des comptes dénombrait environ sept cents mutualisations d’activités concernant plusieurs caisses primaires dès 2013, issues de quatre cent cinquante projets menés entre 2006 et 2009 et de deux cent cinquante autres lancés entre 2010 et 2013 5.
Son verdict, en 2020, est cependant sans ambiguïté : les mutualisations d’activités entre caisses locales ont pris une ampleur croissante à cadre institutionnel inchangé, mais elles n’ont qu’en partie remédié aux écarts excessifs de taille et de résultats opérationnels entre caisses 3.
Autrement dit, on a fait beaucoup sans toucher à la structure, et cela n’a pas suffi.
L’état du droit
Les caisses primaires sont des organismes de droit privé chargés d’une mission de service public, dont les agents relèvent d’une convention collective et non du statut de la fonction publique 2. Leur compétence est territoriale : depuis l’intégration des travailleurs indépendants au régime général en 2020, la gestion de l’assurance maladie obligatoire relève de la caisse primaire du lieu de résidence, ou de la caisse générale de sécurité sociale dans les départements d’outre-mer 1.
C’est cette compétence territoriale, et elle seule, qui produit le transfert de dossier lors d’un déménagement. Il ne s’agit pas d’un dysfonctionnement mais d’une conséquence directe de l’architecture de 1945, dans laquelle la proximité géographique était la condition même du service.
Un rapport conjoint de l’inspection générale des affaires sociales et de l’inspection générale des finances a par ailleurs mis en évidence, dès 2013, une relation entre l’efficience des caisses primaires et leur taille 6.
Ce qui se fait ailleurs
L’Autriche a réalisé exactement la réforme proposée, et son bilan est documenté par sa Cour des comptes.
Au 1er janvier 2020, les vingt et un organismes de sécurité sociale autrichiens ont été ramenés à cinq. Les neuf caisses régionales d’assurance maladie ont été fusionnées en une caisse unique, la Österreichische Gesundheitskasse, les anciennes caisses régionales devenant de simples antennes régionales de la nouvelle caisse 78. C’est très précisément le schéma envisagé ici : une caisse unique, des implantations locales conservées.
Le gouvernement avait annoncé un milliard d’euros d’économies, la fameuse « Patientenmilliarde ». La Cour des comptes autrichienne a constaté l’inverse : au lieu d’économies, un surcoût de 214,95 millions d’euros par rapport au scénario sans fusion retenu par l’étude d’impact 8. Sur son propre calcul, resserré aux seuls organismes réellement fusionnés et corrigé de l’inflation, elle retient un surcoût compris entre 34,78 et 134,10 millions d’euros sur la période 2019-2023 8. Les dépenses d’administration des organismes concernés passent de 1 061 millions d’euros en 2018 à 1 229 millions prévus en 2023, soit une hausse de 15,79 % 8.
Un élément doit être versé au crédit de l’opération, et il est important pour la suite : la Cour des comptes autrichienne relève que les trois organismes fusionnés ont accompli la bascule du 1er janvier 2020 sans défaillance de fonctionnement 8. Une fusion de cette ampleur est donc techniquement réalisable. C’est son rendement qui n’est pas au rendez-vous.
Pourquoi la fusion a coûté au lieu de rapporter
Le rapport permet d’identifier les mécanismes un par un, et c’est ce qui rend ce précédent utile plutôt que dissuasif.
Le chiffre a été annoncé avant d’être calculé. Le milliard a été rendu public sur le site de la chancellerie le 14 septembre 2018. Le même jour, l’étude d’impact jointe à l’avant-projet retenait environ 350 millions d’euros, sur la base d’une réduction de 10 % des dépenses de personnel et de fonctionnement entre 2023 et 2026. L’étude d’impact jointe au projet de loi transmis au Parlement, le 24 octobre suivant, portait cette prévision à un milliard, sur la base d’une réduction de 30 % entre 2020 et 2023. Interrogé par la Cour des comptes, le ministère des affaires sociales a indiqué qu’il n’existait aucune dérivation de ce potentiel d’économies au-delà de ce qui avait été publié, et que la formule retenue avait été insérée dans l’étude d’impact, après échange avec le cabinet de la ministre, pour justifier l’économie déjà annoncée dans les médias 8. L’hypothèse des 30 % n’a jamais été motivée.
Le périmètre de calcul était faux. La base de calcul incluait les dépenses d’administration de l’assurance accidents et de l’assurance pension, deux organismes que la réforme ne touchait quasiment pas 8.
L’objectif ne figurait dans aucun texte et n’était assigné à personne. La loi d’organisation ne comportait aucune disposition d’objectif, aucune répartition entre organismes, aucune obligation de réduction. Les organismes ont répondu à la Cour que leur mandat légal était de servir les prestations et que le niveau des dépenses d’administration relevait de leur autogestion. L’instrument de pilotage prévu, assorti d’un pouvoir d’instruction du ministre, a été annulé comme inconstitutionnel par la Cour constitutionnelle en décembre 2019. Le système de pilotage est resté pratiquement inchangé pour 2020 et aucun n’a pu être arrêté pour 2021. Aucun des trois organismes fusionnés n’a fait de l’optimisation chiffrée des dépenses d’administration un objectif de ses projets de fusion, alors que c’était officiellement le but principal de la réforme 8.
Les coûts de la fusion n’ont jamais été mesurés. La circulaire ministérielle organisant leur recensement excluait les dépenses immobilisées, les dépenses de communication, celles engagées avant 2019, celles de l’organisme faîtier, et surtout le temps de travail des agents, alors que plus de six cents personnes y étaient affectées dans le seul organisme maladie. Les coûts ainsi recensés pour 2019 et 2020 s’établissent à 33,82 millions d’euros nets, quand l’expertise commandée par le ministère lui-même estimait le coût de la fusion et de l’intégration entre 300 et 400 millions d’euros 8.
Le recours au conseil externe a échappé à tout contrôle. La procédure de sélection du cabinet chargé du conseil en organisation n’a admis qu’un seul candidat. Les discussions sur le contenu de l’appel d’offres ont été conduites par le cabinet de la ministre sans association des services techniques. Les dossiers ont été versés aux archives d’État comme documents privés scellés pour vingt-cinq ans, si bien que ni les critères d’aptitude ni l’estimation de la valeur du marché n’ont pu être retracés. L’accord-cadre a été conclu sans évaluation des offres ni comparaison de prix. Le cabinet a facturé 10,60 millions d’euros en 2019 et 2020, avec un taux horaire moyen supérieur de 80 % à celui du deuxième cabinet le plus rémunéré. Des consultants à tarif élevé ont été employés à des tâches d’assistance simples réalisables en interne, les factures ont été vérifiées par des personnes impliquées dans l’exécution des prestations, et des prestations ont été fournies avant l’attribution formelle du marché 8.
Les effectifs n’ont pas diminué, parce que la loi garantissait les rémunérations. Les effectifs sont passés de 16 087 à 16 189 équivalents temps plein. La structure d’encadrement n’a été allégée que de 7,5 % des dépenses concernées : moins 30 % pour l’organisme faîtier, moins 8 % pour l’organisme des indépendants, moins 2 % pour celui des agents publics, et aucune variation pour l’organisme maladie, où la création de directions de domaine au siège a exactement compensé la suppression de fonctions d’encadrement dans les antennes régionales. La Cour des comptes a chiffré à 5,09 millions d’euros par an le potentiel d’économies sur l’encadrement, et constaté qu’il n’était que partiellement réalisé fin 2021 en raison de la garantie légale des rémunérations de l’ensemble des agents 8.
Le dispositif de départ anticipé a coûté sans avoir été chiffré. Une formule de préretraite progressive ouverte dès cinquante-sept ans a été mise en place en novembre 2019 sans que ses conséquences financières soient évaluées au moment d’en fixer les règles. La seule phase durant laquelle les agents ne fournissent plus de travail représentera environ 22,04 millions d’euros, avec des versements moyens par personne de 0,54 million d’euros dans un organisme et de 0,39 million dans un autre, ces deux organismes ayant autorisé des phases travaillées très courtes suivies de phases non travaillées longues 8.
L’informatique a coûté davantage, et les synergies attendues n’ont pas été engagées. Les dépenses informatiques ont augmenté de 21 %, soit 35,49 millions d’euros, entre 2018 et 2020. La Cour des comptes constate qu’il était largement impossible d’apprécier cette hausse avec les instruments de suivi existants, faute de structures de projet homogènes et de présentation commune des coûts et bénéfices. Surtout, les deux mesures dans lesquelles l’expertise commandée par le ministère voyait l’essentiel du potentiel de synergie, la consolidation des centres de données entre organismes et la mise en place d’un opérateur informatique unique, n’ont été ni réalisées ni concrètement planifiées 8.
L’immobilier n’a pas été consolidé. Alors que deux organismes prévoyaient de réduire leurs surfaces administratives, l’organisme maladie a au contraire loué des surfaces supplémentaires pour son siège pendant vingt-quatre mois, pour 1,18 million d’euros. Ses cent trente sites administratifs, constitués régionalement selon des principes différents, ne faisaient l’objet d’aucun projet de consolidation 8.
L’harmonisation des prestations est un coût, pas une économie. Elle s’aligne nécessairement vers le haut : les mesures d’harmonisation prises par l’organisme maladie représentent 55 millions d’euros par an d’améliorations de prestations. Et l’harmonisation la plus structurante, le contrat unique national avec les médecins, n’était ni réalisée ni prévisible, notamment parce que le législateur avait prévu que le contrat soit conclu au niveau national tout en maintenant la négociation des honoraires avec les chambres médicales régionales 8.
Enfin, l’organe de contrôle interne a été supprimé au moment même de la réforme. La commission de contrôle, qui surveillait l’ensemble de la gestion, a été supprimée au 31 décembre 2019. Le commissariat aux comptes qui l’a remplacée ne porte ni sur l’opportunité ni sur l’économie de la gestion, mais sur la seule conformité aux règles comptables, et ne comporte pas d’opinion sur l’image fidèle du patrimoine et du résultat. Pour des organismes dont les dépenses totales atteignaient 69,358 milliards d’euros en 2020, aucun organe de contrôle propre n’était plus prévu 8.
Ce qu’il faut en retenir pour la France
Aucune de ces causes n’est autrichienne par nature. Toutes se reproduiraient à l’identique dans une fusion française conduite de la même manière. La leçon n’est donc pas qu’une fusion soit impossible, mais que le rendement d’une fusion administrative est nul ou négatif lorsque l’objectif est annoncé avant d’être calculé, qu’il n’est inscrit dans aucun texte, que les coûts de la transformation ne sont pas mesurés, que les rémunérations sont garanties, que l’informatique n’est pas consolidée, que l’harmonisation aligne vers le haut, et que l’organe de contrôle disparaît au moment où il serait le plus utile.
La proposition
Obtenir pour l’assuré le résultat d’une caisse unique, sans fusionner les caisses.
Le raisonnement est le suivant. Ce que l’assuré subit n’est pas l’existence de cent deux personnes morales, dont il ignore d’ailleurs le nombre : c’est le transfert de son dossier, le changement d’adresse postale et l’interruption de service qui l’accompagne. Or ces trois effets ne découlent pas de la pluralité des caisses, mais du fait que le dossier soit rattaché à l’une d’elles. On peut donc les supprimer sans réforme institutionnelle, et sans encourir le surcoût constaté en Autriche.
La première mesure institue le dossier national unique. Le dossier de l’assuré est constitué au niveau national et rattaché à son numéro d’inscription au répertoire, non à une caisse. La caisse primaire devient l’unité de gestion qui en assure le traitement, sans que le dossier lui appartienne. Un changement de résidence entraîne un changement d’unité de gestion, jamais un transfert de dossier ni une interruption de droits.
La deuxième mesure institue l’adresse unique. Une adresse postale et une adresse électronique nationales sont substituées aux adresses de chaque caisse pour l’ensemble des envois des assurés. Le courrier est numérisé à l’arrivée et affecté à l’unité de gestion compétente. L’assuré n’a plus à connaître, ni à mettre à jour, l’adresse de sa caisse.
La troisième mesure préserve ce qui doit l’être. Les points d’accueil physiques, l’instruction des accidents du travail et des maladies professionnelles, le service social, les contrôles et le contentieux demeurent assurés localement. La proximité conserve toute sa valeur là où elle produit un effet, c’est-à-dire dans la relation directe et dans l’appréciation des situations particulières.
La quatrième mesure est une interdiction, et elle est le produit direct de l’expérience autrichienne. L’exposé des motifs et l’étude d’impact ne peuvent faire état d’économies de gestion attendues. Cette réforme se justifie par la continuité du service rendu, et si elle devait être présentée comme une source d’économies, elle échouerait pour cette raison.
La cinquième mesure dépasse le cadre de cette fiche et vaut pour toute réforme de structure. Le rapport autrichien fournit une liste de garde-fous qu’il serait absurde de ne pas reprendre : aucun chiffre d’économies ne figure dans une étude d’impact s’il n’est pas dérivé d’un calcul documenté ; le périmètre de calcul se limite aux organismes effectivement concernés ; l’objectif est inscrit dans la loi, réparti entre les organismes et assorti d’un instrument de pilotage ; les coûts de la transformation, y compris le temps de travail des agents et les dépenses immobilisées, sont recensés selon une définition arrêtée avant le début des opérations ; le recours au conseil externe fait l’objet d’une mise en concurrence et d’une comptabilisation séparée ; et l’organe de contrôle interne n’est ni supprimé ni affaibli pendant la durée de la transformation.
Ce que la réforme coûte
Un développement informatique, portant sur le rattachement du dossier au numéro d’inscription au répertoire plutôt qu’à une caisse, et sur la numérisation à l’arrivée du courrier national. Aucune fusion d’organisme, aucune suppression de site, aucun mouvement de personnel contraint. C’est précisément le poste sur lequel la fusion autrichienne a dérapé, et la proposition le circonscrit à son strict nécessaire.
Objections prévisibles
« Autant fusionner franchement les caisses. »
C’est l’option qu’a retenue l’Autriche et son bilan est connu : un surcoût de 215 millions d’euros, des effectifs stables, une harmonisation inachevée. La fusion institutionnelle coûte immédiatement et ne rapporte qu’hypothétiquement. La proposition retenue produit le bénéfice attendu par l’assuré sans en payer le prix.
« Cela ne réduira pas les écarts entre caisses. »
C’est exact, et la fiche ne le prétend pas. Les écarts de taille et de performance relevés par la Cour des comptes appellent une réponse distincte, qui passe par la publication des indicateurs de gestion par caisse, aujourd’hui non accessibles en données ouvertes 6.
« La fusion réduirait la fraude. »
C’est l’argument le plus souvent avancé et il demande à être établi avant d’être écrit. L’identification des assurés repose déjà sur un numéro unique attribué au niveau national, ce qui limite par construction la possibilité d’une double affiliation. Le dossier national unique renforce cette unicité, mais aucune évaluation publique ne permet à ce jour de chiffrer un gain en matière de fraude.
Aucun chiffre public fiable sur l’ampleur des doubles affiliations ou des multi-immatriculations n’a pu être identifié, ni dans les rapports de la Cour des comptes, ni dans les publications de la Caisse nationale. <strong>L’argument de la lutte contre la fraude n’est donc pas retenu ici.</strong> Il circule largement dans le débat public sur des bases invérifiables, et une proposition sérieuse ne peut s’y adosser. La présente fiche repose sur la simplification et sur le coût de gestion, qui sont documentés, non sur une fraude dont nul ne connaît le montant.
« La proximité disparaîtra. »
Elle est expressément maintenue pour tout ce qui la justifie. Ce qui est centralisé, c’est le rattachement du dossier, pas le traitement ni l’accueil.
« Rien n’a été fait jusqu’ici. »
Au contraire : environ sept cents mutualisations d’activités étaient déjà dénombrées en 2013. La proposition ne découvre pas le sujet, elle constate avec la Cour des comptes que ces mutualisations, menées à cadre institutionnel inchangé, n’ont qu’en partie produit leurs effets.
La traduction législative
Article 1er
Le dossier de l’assuré social est constitué au niveau national et rattaché à son numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques.
L’organisme mentionné à l’article L. 211-1 du code de la sécurité sociale dont relève l’assuré en assure la gestion. Un changement de résidence emporte changement de l’organisme gestionnaire, sans transfert de dossier ni interruption des droits ni des versements en cours.
Article 2
Une adresse postale et une adresse électronique uniques au niveau national sont mises à la disposition des assurés pour l’ensemble de leurs démarches auprès de l’assurance maladie.
Les organismes locaux demeurent compétents pour l’accueil physique, l’instruction des accidents du travail et des maladies professionnelles, le service social, le contrôle et le contentieux.
Article 3
La Caisse nationale de l’assurance maladie publie chaque année, en données ouvertes, les indicateurs de coût de gestion et de délai de traitement de chacun des organismes de son réseau.
Exposé des motifs
L’assurance maladie compte cent deux caisses primaires dont la compétence est territoriale, si bien qu’un changement de résidence emporte un changement de caisse et un transfert de dossier. Cette architecture, héritée des ordonnances de 1945, produit pour l’assuré une interruption de service qu’aucune nécessité technique ne justifie plus.
Le rapprochement des caisses est engagé de longue date : environ sept cents mutualisations d’activités étaient dénombrées dès 2013. La Cour des comptes constate toutefois qu’elles n’ont qu’en partie remédié aux écarts de taille et de résultats entre organismes.
La fusion des caisses en un organisme unique est possible. L’Autriche l’a réalisée au 1er janvier 2020, ses neuf caisses régionales devenant les antennes d’une caisse nationale unique. Sa Cour des comptes a constaté, au lieu du milliard d’économies annoncé, un surcoût de près de 215 millions d’euros, des effectifs inchangés et une harmonisation des prestations à peine entamée.
La présente proposition retient donc une autre voie, qui produit pour l’assuré le même résultat sans en supporter le coût. Elle rattache le dossier au numéro d’inscription au répertoire plutôt qu’à une caisse, institue une adresse nationale unique, et maintient localement l’accueil, les accidents du travail, le service social et le contrôle.
Elle ne comporte aucune promesse d’économie de gestion.
Sources
- 1. Présentation du réseau des caisses primaires d’assurance maladie, nombre de caisses et de points d’accueil, et rattachement à la caisse du lieu de résidence depuis 2020. https://www.vivinter.fr/blog/comprendre-ma-complementaire-sante/tout-savoir-sur-la-caisse-assurance-maladie-cpam/ ↩
- 2. Notice sur les caisses primaires d’assurance maladie, nombre, statut de droit privé et répartition départementale. https://fr.wikipedia.org/wiki/Caisse_primaire_d’assurance_maladie ↩
- 3. Cour des comptes, rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2020, chapitre relatif à l’organisation territoriale des réseaux de caisses du régime général. https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2023-10/20201007-Ralfss-2020-10-Organisation-territoriale-reseaux-caisses-securite-sociale-regime-general_0.pdf ↩
- 4. Notice sur la Caisse nationale de l’assurance maladie et la composition de son réseau. https://fr.wikipedia.org/wiki/Caisse_nationale_de_l’assurance_maladie ↩
- 5. Cour des comptes, rapport sur la sécurité sociale 2015, chapitre relatif à la réorganisation des réseaux de caisses du régime général. https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/20150915-rapport-securite-sociale-2015-reorganisation-reseaux-caisses-regime-general.pdf ↩
- 6. Fondation IFRAP, sur le classement des caisses primaires par coût par bénéficiaire, l’absence de publication en données ouvertes et le rapport conjoint de l’inspection générale des affaires sociales et de l’inspection générale des finances de 2013. Source engagée dans le débat, citée pour le fait qu’elle rapporte. https://www.ifrap.org/emploi-et-politiques-sociales/palmares-des-cpam-des-meilleures-aux-moins-bonnes-en-gestion ↩
- 7. Présentation de la fusion des neuf caisses régionales autrichiennes au 1er janvier 2020 et de leur transformation en antennes régionales. https://artus.at/blog/zusammenlegung-der-krankenkassen/ ↩
- 8. Cour des comptes autrichienne, « Reform der Sozialversicherungsträger : Fusion und finanzielle Lage », séries Bund 2022/41 et 2022/42, rapport publié en décembre 2022, portant sur les exercices 2018 à 2020 avec prise en compte de 2021. Source principale de l’ensemble des constats chiffrés relatifs à la fusion autrichienne. https://www.rechnungshof.gv.at/rh/home/home/Reform_SV_Traeger_41_42.pdf ↩
- 9. Compte rendu du rapport de la Cour des comptes autrichienne sur le surcoût constaté, l’évolution des effectifs et l’absence de défaillance lors de la bascule. https://www.profil.at/oesterreich/rechnungshof-bericht-die-patientenmilliarde-war-ein-schmaeh/402059995 ↩
- 10. Compte rendu du même rapport, sur l’écart entre le milliard annoncé et le surcoût de 215 millions d’euros constaté. https://www.universimed.com/at/article/urologie-andrologie/krankenkassen-fusion-schlagabtausch-rechnungshof-kritik-156531 ↩
- 11. Compte rendu du même rapport, sur l’harmonisation des prestations et sur le contrat de conseil lié à la fusion. https://www.profil.at/oesterreich/kassenreform-10-millionen-euro-beraterdeal-ohne-preisvergleich-vergeben/402068437 ↩
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