Le médecin qui soigne est aussi celui qui prescrit l’arrêt, puis celui qui le prolonge, sans qu’aucun tiers n’intervienne avant plusieurs mois. Le contrôle existe, il est confié à des médecins salariés de la caisse, et il n’atteint aucun de ses propres objectifs. Les Pays-Bas ont séparé les deux fonctions il y a vingt-cinq ans : celui qui soigne ne certifie pas l’incapacité.
En France, le médecin traitant prescrit l’arrêt de travail, puis le prolonge, puis le prolonge encore, et personne d’autre n’intervient tant que la durée reste en deçà des seuils qui déclenchent un contrôle. Cette organisation place le praticien dans une position que personne n’a choisie et que personne ne défend : il supporte seul le coût de la relation lorsqu’il refuse, alors que le bénéfice du refus revient à une collectivité absente du cabinet. Ce n’est pas une question de probité, c’est une question de conception. Les Pays-Bas ont réglé le problème il y a vingt-cinq ans, en retirant au soignant la décision d’incapacité.
Le constat
Les dépenses d’indemnités journalières maladie représentaient près de 11,4 milliards d’euros en 2024 pour le seul régime général, soit environ 10,3 % de l’ensemble des dépenses de soins de ville de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie 1. La Cour des comptes relevait en mai 2024 que ces dépenses avaient augmenté de plus de 50 % entre 2017 et 2022 2.
Une précision de périmètre s’impose : ce montant ne couvre ni les arrêts liés aux accidents du travail et maladies professionnelles, ni les congés de maternité, ni les absences de la fonction publique, où l’administration est son propre assureur. Les agrégats plus larges qui circulent dans le débat public ne mesurent donc pas la même chose.
Le contrôle existe, et il est exercé par des médecins. Le service du contrôle médical de l’Assurance maladie peut convoquer l’assuré, examiner son état de santé, conclure à la non-justification de l’arrêt et fixer une date de reprise, en informant le patient, la caisse et le médecin prescripteur 3. Un contrôle administratif distinct, conduit par un agent enquêteur agréé et assermenté, vérifie la présence au domicile en dehors des heures de sortie autorisées 4.
Ce contrôle n’atteint aucun de ses objectifs. La Cour des comptes, dans son rapport du 2 mai 2024 sur la gouvernance de la caisse nationale, relève un taux d’actions effectives après ciblage de 46,2 % pour un objectif de 70 %, un taux d’arrêts contrôlés chez l’assuré avant cent quatre-vingts jours de 57,3 % contre 80 % attendus, 38,9 % contre plus de 50 % pour le risque accidents du travail, et 68,2 % contre 90 % d’assurés vus par le service médical à douze mois d’un arrêt prolongé 5.
Le ciblage des prescripteurs existe également. Lorsque le volume de prescriptions d’un praticien dépasse celui de ses confrères de même profession et d’activité analogue dans le même ressort, la caisse peut le mettre sous objectif puis sous accord préalable 67. La caisse indique que 416 médecins ont fait l’objet d’une mise sous objectif et 204 d’une mise sous accord préalable, présentés comme les chiffres les plus élevés jamais atteints 8.
Ce dernier chiffre est le plus éclairant. Deux cents procédures sur l’ensemble des prescripteurs français constituent un contrôle marginal, et il s’agit d’un record.
L’état du droit
La mise sous objectif et la mise sous accord préalable sont prévues à l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale. La procédure est contradictoire : le service médical avise le directeur de la caisse, qui invite le praticien à présenter ses observations dans un délai d’un mois, puis peut décider de poursuivre, avec avis d’une commission et du directeur de l’union nationale des caisses, la décision étant contestable devant le tribunal administratif 7.
La mise sous accord préalable a une conséquence directe pour les patients : le versement des indemnités journalières correspondant aux arrêts prescrits par le praticien concerné est subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical, si bien que les assurés sont susceptibles d’être convoqués 7.
Sur la médecine du travail, un dispositif existe déjà et il correspond exactement à l’idée de faire contribuer les généralistes. L’article 31 de la loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail a créé le médecin praticien correspondant, médecin non spécialiste en médecine du travail, dont le décret du 27 décembre 2023 a fixé le régime 910. Il doit avoir suivi une formation en santé au travail d’au moins cent heures théoriques portant sur les risques et pathologies professionnels, le suivi individuel de l’état de santé et la prévention de la désinsertion professionnelle, et conclure un protocole de collaboration avec un service de prévention et de santé au travail interentreprises 9.
Trois limites l’encadrent. Il ne peut ni proposer de mesures d’aménagement du poste, ni déclarer un salarié inapte 9. Il oriente sans délai vers le médecin du travail s’il l’estime nécessaire 9. Et surtout, la conclusion d’un protocole n’est autorisée que dans les zones caractérisées par un nombre ou une disponibilité insuffisants de médecins du travail, arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé après concertation avec les représentants des médecins du travail 11.
Ce qui se fait ailleurs
Les Pays-Bas ont construit un système qui ne laisse pas le soignant décider de l’incapacité, et il est documenté dans le détail.
Le salarié néerlandais n’a pas à produire de certificat médical pour justifier une absence maladie. Il informe son employeur le jour même, sans obligation de consulter, et les généralistes refusent généralement de délivrer ce type de document 12. L’employeur n’a pas le droit de demander la nature de la maladie : cela relève du seul médecin du travail 13.
Chaque employeur doit être lié à un service de santé au travail, qui mandate un médecin du travail dont l’indépendance est protégée par la loi 1412. Le cas doit lui être signalé dans la semaine suivant le premier jour d’absence 15.
La loi dite d’amélioration du portier organise ensuite un calendrier contraignant 16. Au plus tard à la sixième semaine, le médecin du travail établit une analyse du problème décrivant les limitations du salarié et les possibilités de reprise 1315. Dans les deux semaines suivantes, l’employeur et le salarié établissent ensemble un plan d’action comportant des engagements concrets, des échéances et des responsabilités 13. Un signalement intervient à la quarante-deuxième semaine, un avis actualisé du médecin du travail vers la quatre-vingt-cinquième, et une demande de prestation d’invalidité au plus tard à la quatre-vingt-treizième 17.
Trois mécanismes font tenir l’ensemble.
Le premier est financier : l’employeur verse au moins 70 % du salaire pendant les cent quatre semaines, avec le salaire minimum comme plancher la première année 1314. Il est donc directement intéressé à la reprise.
Le deuxième est la sanction. À l’issue des deux ans, l’organisme public évalue les efforts de réintégration des deux parties. S’il juge ceux de l’employeur insuffisants, il prolonge l’obligation de versement du salaire jusqu’à douze mois supplémentaires 1415. L’employeur ne peut donc pas se contenter de payer en attendant.
Le troisième est l’arbitrage. Seul le médecin du travail détermine si le salarié peut effectuer un travail adapté et combien de temps l’absence peut durer. En cas de désaccord, l’employeur comme le salarié peuvent demander un avis d’expert indépendant à l’organisme public, ou un second avis auprès d’un autre médecin du travail 1814.
Le résultat est que la relation de soin et la décision d’indemnisation ne reposent jamais sur la même personne, sans que personne n’ait à suspecter qui que ce soit.
L’Allemagne offre une version intermédiaire, moins lourde : le certificat est délivré par le médecin traitant, mais l’employeur peut demander à la caisse de saisir son service médical, dont l’avis peut renverser la valeur probante du certificat, le médecin traitant et la caisse étant informés en premier du résultat 19.
Deux limites de transposition doivent être posées sans détour.
Le dispositif néerlandais repose sur un transfert massif de charge vers l’employeur pendant deux ans. C’est un déplacement du coût, pas une économie, et importer le contrôle sans cette contrepartie revient à importer autre chose.
Et il suppose une densité de médecins du travail que la France n’a pas.
La proposition
Séparer la décision de prolongation de la fonction de soin, sans transférer deux ans de salaire aux entreprises.
La première mesure est le principe et elle est bornée. En deçà d’un seuil de durée cumulée fixé par décret, rien ne change : le médecin traitant prescrit et prolonge comme aujourd’hui, et la relation de soin n’est pas touchée. Au-delà de ce seuil, la prolongation ne relève plus du prescripteur initial mais d’un médecin distinct. On ne retire pas au médecin le droit d’arrêter son patient, on lui retire celui de prolonger indéfiniment sa propre décision sans qu’aucun tiers ne l’ait vue.
La deuxième mesure répond à la question du praticien disponible, et elle reprend le dispositif existant en le débridant. Le médecin praticien correspondant, créé en 2021 et opérationnel depuis 2023, est aujourd’hui cantonné aux zones de pénurie arrêtées par l’agence régionale de santé et ne peut ni aménager un poste ni déclarer une inaptitude. Il est proposé de supprimer la restriction géographique, d’étendre sa compétence à l’évaluation de l’aptitude à la reprise et à la proposition d’aménagement, et d’adapter en conséquence la formation exigée. C’est la solution la plus proche du terrain, puisqu’elle mobilise un médecin de ville rattaché par protocole à un service de prévention et de santé au travail.
La troisième mesure importe le plan d’action néerlandais sans son coût. Au franchissement du seuil, un plan de reprise écrit est établi entre l’employeur et le salarié sur la base de l’avis médical, comportant les aménagements envisagés, les échéances et les responsabilités de chacun. Il n’existe aujourd’hui rien de tel avant la visite de préreprise, qui intervient tard et à l’initiative de l’une des parties.
La quatrième mesure ouvre le second avis. En cas de désaccord sur l’évaluation, le salarié comme l’employeur peuvent saisir un tiers indépendant, qui n’est ni le prescripteur, ni la caisse, ni le service de santé au travail de l’entreprise. Cette précision est essentielle, car le médecin-conseil de la caisse est salarié du payeur, ce qui constitue un conflit d’intérêts symétrique de celui que la fiche décrit. Une séparation qui remplacerait la partialité supposée du soignant par celle du payeur n’aurait aucun intérêt.
La cinquième mesure rend le dispositif existant évaluable. Les indicateurs relevés par la Cour des comptes sont publiés chaque année, avec l’écart aux objectifs et les mesures prises. Un contrôle qui manque ses cibles de vingt à trente points sans que personne ne le sache n’est pas un contrôle.
Ce que la réforme coûte
Les évaluations médicales déclenchées au franchissement du seuil représentent une dépense nouvelle, dont le montant dépend entièrement du seuil retenu et du volume d’arrêts concernés. En sens inverse, l’assiette est de 11,4 milliards d’euros pour le seul régime général en 2024, mais aucune donnée publique ne permet d’estimer la part des arrêts qui serait raccourcie par un second regard médical. Le chiffrage doit précéder le dépôt.
Objections prévisibles
« On ne compense pas une pénurie de médecins en remplaçant les uns par les autres. »
C’est l’objection la plus sérieuse et elle a été formulée par l’Académie nationale de médecine, qui rappelle que la médecine du travail est une spécialité exigeant une formation approfondie et que la pénurie touche les deux métiers 20. Elle vaut pleinement contre un transfert général. Elle vaut moins contre la mission précise ici confiée, qui n’est ni le suivi renforcé, ni l’expertise en toxicologie, mais l’appréciation de l’aptitude à reprendre un poste connu, avec une formation dédiée déjà prévue par le droit.
« C’est une suspicion généralisée envers les médecins. »
La fiche ne suppose aucune faute. Elle constate qu’un praticien supporte seul le coût d’un refus dont le bénéfice revient à un tiers absent, et que ce déséquilibre produit un effet indépendamment de toute intention. Le retirer de la relation de soin protège aussi le médecin.
« C’est une suspicion envers les malades. »
Le seuil ne s’applique qu’aux arrêts longs, et les affections de longue durée reconnues doivent en être expressément exclues. Le dispositif vise la zone grise des prolongations successives, pas la maladie grave.
« Le médecin-conseil de la caisse est déjà ce tiers. »
Il est salarié du payeur, ce qui inverse le problème sans le résoudre. C’est pourquoi la quatrième mesure confie le second avis à un tiers extérieur aux trois parties.
« Le modèle néerlandais suppose deux ans de salaire à la charge de l’employeur. »
Il les suppose, et la proposition ne les importe pas. Elle prend la séparation des fonctions et le plan de reprise, pas le transfert de charge. Il faut assumer que le mécanisme incitatif néerlandais est ainsi affaibli, et que l’effet attendu sera moindre.
« Cela allongera les délais et retardera les reprises. »
Le risque est réel si l’évaluation n’est pas organisée dans un délai contraint. C’est pourquoi le calendrier néerlandais, qui impose une analyse à six semaines et un plan deux semaines plus tard, doit être transposé avec ses échéances.
La traduction législative
La numérotation des articles devra être vérifiée avant dépôt.
Article 1er
Au-delà d’une durée cumulée d’interruption de travail fixée par décret, la prolongation de l’arrêt de travail ne peut être prescrite par le médecin qui a établi la prescription initiale.
Elle est prescrite par un médecin distinct, qui apprécie l’aptitude du salarié à reprendre son poste ou un poste adapté.
Le présent article n’est pas applicable aux affections de longue durée mentionnées à l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale.
Article 2
Le IV de l’article L. 4623-1 du code du travail est ainsi modifié :
1° L’alinéa subordonnant la conclusion d’un protocole de collaboration à l’existence de zones caractérisées par un nombre ou une disponibilité insuffisants de médecins du travail est supprimé ;
2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé : « Le médecin praticien correspondant peut apprécier l’aptitude d’un travailleur à reprendre son poste ou un poste adapté et proposer des mesures d’aménagement. La formation mentionnée au présent IV comporte les enseignements nécessaires à l’exercice de cette mission. »
Article 3
Au franchissement de la durée mentionnée à l’article 1er, l’employeur et le salarié établissent, sur la base de l’avis médical, un plan de reprise écrit précisant les aménagements envisagés, le calendrier et les obligations de chacun.
Un décret fixe les délais dans lesquels l’avis médical et le plan de reprise doivent être établis.
Article 4
En cas de désaccord sur l’appréciation de l’aptitude à la reprise, le salarié ou l’employeur peut solliciter un avis auprès d’un organisme indépendant de l’organisme d’assurance maladie, du service de prévention et de santé au travail dont relève l’entreprise et du médecin prescripteur.
Un décret en Conseil d’État détermine cet organisme et la procédure applicable.
Article 5
L’organisme national d’assurance maladie publie chaque année les indicateurs relatifs au contrôle des arrêts de travail, notamment le taux d’actions effectives après ciblage, le taux d’arrêts contrôlés avant cent quatre-vingts jours et le taux d’assurés vus par le service médical à douze mois, ainsi que l’écart à ses objectifs et les mesures correctrices engagées.
Exposé des motifs
Les dépenses d’indemnités journalières maladie atteignaient 11,4 milliards d’euros en 2024 pour le seul régime général, après une progression de plus de 50 % entre 2017 et 2022 relevée par la Cour des comptes.
Le contrôle de ces arrêts est confié au service médical de l’assurance maladie, et il n’atteint aucun de ses objectifs : 46,2 % d’actions effectives après ciblage pour une cible de 70 %, 57,3 % d’arrêts contrôlés avant cent quatre-vingts jours pour une cible de 80 %, 68,2 % d’assurés vus à douze mois pour une cible de 90 %. Le ciblage des prescripteurs, qui existe depuis longtemps, a conduit en une année à deux cent quatre mises sous accord préalable, présentées comme un record.
La cause n’est pas un défaut de probité mais un défaut de conception : le médecin qui soigne est aussi celui qui prescrit l’arrêt et celui qui le prolonge, et il supporte seul le coût d’un refus dont le bénéfice revient à un tiers absent du cabinet.
Les Pays-Bas ont séparé ces fonctions. Le salarié n’y produit aucun certificat de son médecin traitant, un médecin du travail dont l’indépendance est protégée par la loi établit une analyse à six semaines, un plan d’action est arrêté deux semaines plus tard, et un avis d’expert indépendant peut être sollicité par chacune des parties en cas de désaccord.
La présente proposition transpose la séparation des fonctions et le plan de reprise, sans transposer le transfert de deux années de salaire à l’employeur. Elle confie la décision de prolongation, au-delà d’un seuil, à un médecin distinct du prescripteur, en s’appuyant sur le médecin praticien correspondant créé en 2021 dont elle lève la restriction géographique et élargit la compétence. Elle ouvre un second avis auprès d’un tiers indépendant des trois parties, et impose la publication des indicateurs de contrôle.
Elle exclut expressément les affections de longue durée.
Sources
- 1. Programme de qualité et d’efficience de la sécurité sociale, indicateur relatif à la dynamique des indemnités journalières versées par la branche maladie, montant 2024 pour le régime général et part dans les dépenses de soins de ville. https://evaluation.securite-sociale.fr/home/maladie/2121-dynamique-des-indemnites-jo.html ↩
- 2. Assemblée nationale, question écrite reprenant le constat de la Cour des comptes de mai 2024 sur la progression de plus de 50 % des dépenses d’indemnisation des arrêts de travail entre 2017 et 2022. https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/17/questions/QANR5L17QE10.pdf ↩
- 3. Assurance maladie, sur le contrôle médical, l’examen par le médecin-conseil, la conclusion de non-justification et l’information du patient, de la caisse et du prescripteur. https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/regles-de-prescription-et-formalites/arret-de-travail/les-controles-possibles-dans-le-cadre-d-un-arret-de-travail ↩
- 4. Assurance maladie, sur le contrôle administratif par agent enquêteur agréé et assermenté et sur les conséquences du refus de s’y soumettre. https://www.ameli.fr/exercice-coordonne/exercice-professionnel/prescription-prise-charge/regles-de-prescription-et-formalites/arret-de-travail/arret-de-travail-controles-possibles ↩
- 5. Le Quotidien du Médecin, rendant compte du rapport de la Cour des comptes du 2 mai 2024 sur la gouvernance de la caisse nationale et des écarts aux objectifs de contrôle. https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal-soins-de-ville/exercice/arrets-de-travail-la-cour-des-comptes-invite-la-cnam-cibler-davantage-les-prescripteurs ↩
- 6. Assurance maladie, sur le contrôle systématique des prescriptions d’un professionnel dont l’activité apparaît anormalement élevée au regard de ses confrères. https://www.ameli.fr/exercice-coordonne/exercice-professionnel/prescription-prise-charge/regles-de-prescription-et-formalites/arret-de-travail/les-controles-possibles-dans-le-cadre-d-un-arret-de-travail ↩
- 7. Sur la procédure de mise sous objectif et de mise sous accord préalable prévue à l’article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, son caractère contradictoire et ses conséquences pour les assurés. https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/cadre-juridique/mise-sous-objectif-ou-sous-accord-prealable-des-prescriptions-d-arrets-de-travail ↩
- 8. Egora, rendant compte des recommandations de la Cour des comptes et de la réponse de la caisse nationale citant 416 mises sous objectif et 204 mises sous accord préalable. https://www.egora.fr/actus-pro/politiques/fraude-aux-arrets-maladie-controle-des-prescriptions-les-recos-de-la-cour-des ↩
- 9. Sur le médecin praticien correspondant, la formation de cent heures, le protocole de collaboration et l’interdiction de proposer un aménagement ou de déclarer une inaptitude. https://www.legisocial.fr/actualites-sociales/6436-medecine-travail-recours-medecin-praticien-correspondant-operationnel.html ↩
- 10. Décret n° 2023-1302 du 27 décembre 2023 relatif au médecin praticien correspondant, pris pour l’application de l’article 31 de la loi du 2 août 2021. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000048707109 ↩
- 11. Article 31 de la loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail, sur le protocole de collaboration et sur la limitation aux zones arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/article_jo/JORFARTI000043884481 ↩
- 12. Sur l’absence d’obligation de certificat médical aux Pays-Bas, le refus des généralistes de le délivrer et le rôle du service de santé au travail. https://www.avocatpaysbas.fr/articles/incapacite-de-travail-aux-pays-bas ↩
- 13. Sur le calendrier de la loi d’amélioration du portier, l’interdiction faite à l’employeur de demander la nature de la maladie, l’analyse du problème à six semaines, le plan d’action et le maintien de salaire pendant cent quatre semaines. https://www.accountancyvanmorgen.nl/2026/03/27/partner-pascalai-alles-over-de-wet-verbetering-poortwachter/ ↩
- 14. Sur l’obligation de contracter avec un service de santé au travail, la protection légale de l’indépendance du médecin du travail, le maintien de salaire de deux ans et la sanction salariale pouvant atteindre douze mois supplémentaires. https://dutch-law.com/fr/droit-du-travail/ ↩
- 15. Sur le signalement à la première semaine, l’analyse du problème à six semaines et la sanction salariale d’un an maximum. https://basisarbodienst.nl/faq-items/wet-verbetering-poortwachter-wvp/ ↩
- 16. Chambre de commerce France Pays-Bas, sur la loi régissant l’absentéisme et l’accompagnement obligatoire pendant deux ans. https://www.cfci.nl/actualites/n/news/le-verzuim-ou-labsenteisme-aux-pays-bas.html ↩
- 17. Sur le signalement à la quarante-deuxième semaine, l’avis actualisé du médecin du travail vers la quatre-vingt-cinquième et la demande de prestation au plus tard à la quatre-vingt-treizième. https://www.hr5.nl/de-wet-verbetering-poortwachter-wat-moet-je-als-werkgever-weten/ ↩
- 18. Sur la compétence exclusive du médecin du travail pour déterminer l’aptitude à un travail adapté et la durée de l’absence, et sur l’avis d’expert indépendant en cas de désaccord. https://www.ondernemenmetpersoneel.nl/orienteren/arbeidsrecht/wet-verbetering-poortwachter-hoe-werkt-het ↩
- 19. Sur le mécanisme allemand permettant à l’employeur de demander la saisine du service médical de l’assurance maladie et sur la portée de son avis. https://rechtsanwalt.fr/fr/les-arrets-maladie-en-allemagne/ ↩
- 20. Académie nationale de médecine, rapport 22-04 sur la médecine et la santé au travail, sur la pénurie touchant les deux métiers et sur l’impossibilité de la compenser en remplaçant les uns par les autres. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001407922000851 ↩
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